Cervikálny diafyzárny uhol vo veku 6 rokov 147. Valgusová deformita bedrových kĺbov

Diagnóza vrodenej dislokácie bedrového kĺbu, správny vývoj panva bedrový kĺb po liečbe možno určiť len so znalosťou znakov formovania zdravého bedrového kĺbu, rádiologických parametrov proximálneho femuru, kĺbovej dutiny, kĺbu ako celku a ich vzťahu z vekového hľadiska.
U detí starších ako rok sa rádiologicky rozlišuje 5 stupňov vrodenej dislokácie bedrového kĺbu (obr.
29):

Veľkosť a dynamika acetabulárneho uhla, ktorá určuje údaje:
Vývoj acetabula je určený nasledujúcimi stupňami šikmosti acetabula. Je tvorený priesečníkom čiar na frontálnom röntgenograme spájajúcich chrupky v tvare Y, stred oboch dutín, Kellerove čiary a čiary spájajúce stred acetabula s vonkajšou osifikáciou acetabula (obr. 30) .





  1. Koeficient kĺbovej dutiny je vyjadrený pomerom hĺbky dutiny k dĺžke jej výstupu K=h/a.
  2. Uhol čelného sklonu acetabula uhol odchýlky dutiny vpredu, tvorený sagitálnou rovinou a rovinou odchýlky acetabula vpredu
Proximálny femur je určený nasledujúcimi rádiometrickými údajmi:


  1. Pomer hlavy je určený pomerom jej výšky k priemeru.
Do cieľa = 11 gólov / d gólu.
  1. Odchýlka krčka stehennej kosti v horizontálnej rovine vpredu alebo vzadu (anteverzia alebo retroverzia) je určená uhlom, ktorý tvorí priesečník centrálnej osi krku a hlavy s osou transkondylárnej kosti. stehenná kosť.
Existuje niekoľko metód na určenie uhla anteverzie. Podľa A.M. Mironov (1979), na frontálnom röntgenovom snímku bedrového kĺbu sa určí SDA a zo stredu hlavy sa spustí kolmica na pokračovanie osi diafýzy femuru (obr. 35).

Ryža. 35. Určenie uhla anteverzie podľa A.M. Mironov
Kolmica sa meria v milimetroch, rovnaké meranie kolmice sa robí na inom frontálnom röntgenovom snímku dieťaťa, ale s vnútornou rotáciou stehna. Hodnota menšej kolmice sa delí hodnotou väčšej, až kým nezískate štvorciferné čísla. V tabuľke kosínusov Bradys je uhol antetorzie určený zo získanej hodnoty.
Indikátory centrovania proximálneho femuru v dutine sú:

Normálne sa rovná 90° a určuje stabilitu bedrového kĺbu vo vertikálnej rovine.


  1. Koeficient pokrytia hlavice stehennej kosti dutinou je určený na röntgenovom snímku tváre pomerom hĺbky dutiny k výške hlavy:
Na pokrytie = h vp / li hlavy.
Pre diferenciálnu diagnostiku príčiny lateropozície hlavice stehennej kosti M.M. Camosco (1995) používa dve miery: Pokrytie kostí (BCO) a Pomer kostného pokrytia (BCR). SKP ukazuje, akú veľkú časť hlavice stehennej kosti pokrýva acetabulum (3/4, 2/3, 1/2, 1/3) - (obr. 39).

RCF je pomer vertikálnej veľkosti hlavice stehennej kosti a priemetu dĺžky stropu acetabula na líniu chrupaviek v tvare Y (obr. 40).

Normálne je jeho hodnota 1,0-1,15, čo naznačuje rovnaké rýchlosti rastu hlavice stehennej kosti a strechy acetabula.
stôl 1
Vek normálny štatistický priemer rádiometrických hodnôt
(podľa E.A. Abalmasovej, 1983; I.I. Mirzoeva, 1976; E.S. Tikhonenkov, 1997)


Röntgenové indikátory.

jesť
nitsa
zmeniť
rénium.

Vek (roky)

1-2

3-4

5-6

7-8

9-10

12-13

14-15

Acetabulárny
rohu

Grad.

15,7-18,5

13,7-16

14,0-14,7

12,7-14,3

8-15

8-12

6-12

Uhol vertikálneho sklonu priehlbiny

Grad.

42-46

41-49

43-49

40-49

44-51

43-48

48-55

Hĺbka depresie

mm

10,4-10,8

13,7-14,2

15,9-16,1

17,4-17,0

20,3

20,7

23,8

Dĺžka vstupu do dutiny

mm

39-50

42-53

49-57

55-61

55-64

64-70

67-75

Koeficient
kĺbové
priehlbiny

mm

0,24-0,25

0,24-0,29

0,29

0,29

0,32

0,32

0,31-
0,34

Rohový
čelný
sklony

Grad.

35-40

35-40

30-50

30-50

30-50

30-50

30-50

Krk-diafyzárny uhol (projekcia)

Grad.

133-142

134-147

134-142

134-142

130-
139

132-139

129-
139

Priemer epifýzy hlavy

MM

16,6-20

20-29

29,5-37,7

39-46

43-49

47-52

59-65

Výška epifýzy hlavice stehennej kosti

mm

10,6-15,8

13,2-15,8

15,5-19,8

20,0

19-25,5

19,5-22,5

23,2-
28,8

Pomer hlavice stehennej kosti

Grad.

0,66-0,68

0,61-0,62

0,51

0,46-0,47

0,49-
0,50

0,44-0,46

0,43-
0,44

Rohový
anteverzia

Grad.

15-45

10-40

8-38

5-31

5-31

9-30

9-30

Rohový
vertikálne
súlad.

Grad.

73-84

80-89

76-87

79-91

83-94

84-92

85-93

Wibergov uhol

Grad.

19-30

22-31

22-31,8

22-34

33-37

30-37

39-46

Pomer krytia hlavice stehennej kosti


0,7-0,9

0,74-1,04

0,79-1,03

0,76-0,99

0,77-
1,05

0,85-1,05

0,88-
U

Horizontálny uhol poddajnosti

Grad.

32-34

15-35

15-40

18-40

30-40

30-40

10-50

Pri analýze údajov z literatúry a číselných ukazovateľov uvedených v tabuľke je potrebné poznamenať určité vzorce, ktoré určujú tvorbu zdravého bedrového kĺbu. Acetabulárny index, ktorý určuje tvar strechy acetabula, sa s vekom postupne znižuje. Uhol vertikálneho sklonu roviny vstupu do kĺbovej dutiny určuje zhodnosť kĺbových plôch a stabilitu kĺbu, vo veku jedného roka je to 44° a v 15. roku života dosahuje 50°. . Hĺbka priehlbiny, dĺžka vstupu do priehlbiny a podľa toho aj koeficient
Glenoidálna dutina, ktorá je hlavným indikátorom vývoja glenoidnej dutiny, sa s vekom postupne zväčšuje. Všetci autori jednomyseľne poznamenávajú, že vyššie uvedené ukazovatele vľavo sú o niečo vyššie ako vpravo.
Vývoj proximálneho femuru je charakterizovaný priemerom a výškou epifýzy hlavice, jej koeficientom, veľkosťou anteverzie a cervikálno-diafyzárnym uhlom. Rozmery cervikálno-diafyzárneho uhla anteverzie, ktoré určujú centrovanie hlavy, sa menia v širokom rozmedzí, ale s vekom výrazne klesajú. Výška epifýzy hlavice stehennej kosti sa s vekom zvyšuje menej intenzívne ako jej priemer, a preto sa koeficient hlavice znižuje, obzvlášť intenzívne klesá až do 6-8 rokov, keď dochádza k osifikácii chrupavkových štruktúr. Dynamika Wibergových uhlov, vertikálna a horizontálna korešpondencia pomeru pokrytia hlavy a dutiny, ktoré určujú korešpondenciu kĺbových plôch v bedrovom kĺbe, sa značne líšia, ale ich všeobecná tendencia zvyšovať sa zaisťuje stabilitu kĺbov v každom veku. obdobia.
Tak, najviac nestabilný bedrový kĺb u detí v čase narodenia a v prvom roku života, a ukazovatele vľavo sú o niečo horšie, a to najmä u dievčat (ES Tikhonenkov, 1997).

Strana 4 z 5

Ďalšie röntgenové štúdie pre DTBS u psov

  1. cervikálno-diafyzárny uhol
  2. Uhol antetorzie
  3. DAR uhol
  4. Index rozptýlenia
  5. Index kompresie

Posúdenie celkového stavu acetabula a bedra

Ďalšia metóda výskumu sa vykonáva v polohe na chrbte v polohe „žaba“ (poloha II), v ktorej sú zadné končatiny psa ohnuté v kolenných kĺboch ​​a pritlačené k žalúdku. Pätky sa dotýkajú kazety. Ciele tejto štúdie: u mladých zvierat sa hodnotí stupeň kĺbovej laxnosti, u dospelých - veľkosť subluxácie a štruktúra dorzálneho okraja kĺbovej dutiny: prítomnosť osteofytov, zhrubnutie obrysu. Obrázok nižšie ukazuje rozloženie zvieraťa v tejto štúdii. Bodkovaná čiara označuje oblasť kazety.

Ryža. 22 - uloženie zvieraťa do polohy II.

cervikálno-diafyzárny uhol

Okrem skutočnej dysplázie bedrového kĺbu existuje aj sekundárna dysplázia, ktorá sa vyvíja v dôsledku množstva vrodených a získaných patologických stavov. Sekundárna dysplázia má úplne inú etiológiu a vyskytuje sa v dôsledku porušenia normálnej biomechaniky bedrových kĺbov pri valgóznej deformácii bedier, čo je ochorenie charakterizované zmenou normálneho tvaru stehennej kosti. Na detekciu deformácie sa meria uhol krčka-diafýza. Tento uhol je tvorený priesečníkom priamky prechádzajúcej stredom krčka stehennej kosti (od stredu hlavy) a priamky prechádzajúcej stredom diafýzy. Normálne by ∠SHDU nemala presiahnuť 145°. Výnimky sú nemeckých ovčiakov, pre ktoré sa ∠SDE v priemere rovná 146°

Meranie tohto uhla je nevyhnutným diagnostickým opatrením pred operáciou. Ak je cervikálno-diafyzárny uhol väčší ako 145°, potom má zmysel vykonať klinovú osteotómiu stehennej kosti, pri ktorej sa z kosti odstráni klinovitý fragment tak, aby sa upravil tvar stehennej kosti a dajte mu normálnu geometriu (schematicky vyznačenú zelenou farbou).


Ryža. 23 - spôsob stanovenia krčka-diafyzárneho uhla tvoreného priamkou prechádzajúcou stredom krčka stehnovej kosti a priamkou prechádzajúcou stredom diafýzy. Zelená farba schematicky označuje princíp klinovej osteotómie.

Indexy kompresie a rozptýlenia

Ryža. 24 - metóda na určenie indexu rozptýlenia. Ak je u šteniatka len podozrenie na dyspláziu, vykoná sa dodatočný röntgenový snímok pomocou stresovej röntgenovej metódy. V tejto štúdii sa hodnotí index distrakcie (natiahnutia) bedrového kĺbu. Zviera je položené na chrbte a jeho boky sú natiahnuté v rôznych smeroch. Sila musí pôsobiť v smere od zvieraťa do strán - v tejto polohe sa urobí snímka. V dôsledku toho je možné pozorovať zvýšenie kĺbovej štrbiny bedrového kĺbu. Keď sa zvyšuje, naťahovanie kĺbovej kapsuly sa posudzuje v dôsledku prítomnosti zápalového procesu. Natiahnutie kĺbového puzdra vedie k nestabilite (uvoľneniu) kĺbu, čo vedie k obrusovaniu chrupavkového tkaniva, čo môže časom spôsobiť artrotické lézie.

ID = d/r, kde d je vzdialenosť od stredu hlavice stehennej kosti k hornému okraju acetabula, r je polomer obvodu hlavice stehennej kosti.

Ak je index rozptýlenia väčší ako 0,3, potom je kĺb nestabilný a možno posúdiť pravdepodobnosť jeho dysplázie. V tomto prípade pri štandardnom kladení nemusí byť dodržaná zmena štruktúry spoja. Táto metóda má diagnostickú hodnotu pri štúdiu mladých zvierat vo veku 4,5–8 mesiacov.

Ryža. 25 je spôsob určenia indexu kompresie. Existuje aj štúdia o indexe kompresie (alebo kompresie) kĺbu. Ide o typ stresového röntgenu, pri ktorom je zviera umiestnené v rovnakej polohe ako v štúdii indexu natiahnutia, ale sila nie je aplikovaná smerom von, ale dovnútra kĺbov, čím sa zabezpečí uzavretie hlavice stehennej kosti a glenoidu. dutina. Kĺbová medzera by sa mala zmenšiť alebo úplne uzavrieť. V tejto štúdii sa hodnotí index kompresie kĺbu. V normálnom kĺbe by sa v tejto štúdii mal stred hlavice femuru posunúť za horný okraj glenoidálnej dutiny - index kompresie = 0 (pozri obrázok). Ak sú na kĺbových plochách artrotické stratifikácie, potom pri stlačení kĺbu sa jeho medzera neuzavrie a medzi kĺbovými plochami zostáva priestor - index kompresie je pozitívny.

Rádiografia umožňuje odborníkom vidieť odchýlky od normy pri tvorbe bedrových kĺbov u detí, patológiu vývoja kĺbov. Hlavným defektom bedrových kĺbov, ktorý možno zistiť rádiografiou, je dysplázia kĺbov.

Bez tohto vyšetrenia je diagnostika dysplázie ťažká, pretože nedávajú iba výsledky externého vyšetrenia úplná dôvera v správnosti diagnózy.

Dysplázia alebo vrodená dislokácia bedra je patológia vývoja panvových kĺbov u plodu. Je to spôsobené tým, že všetky zložky kĺbu v procese vývoja plodu buď spomalili svoj vývoj, alebo sa úplne zastavili.

Pri dysplázii bedrového kĺbu samotné kĺby výrazne menia svoj tvar, ich štruktúry sa menia aj vo veľkosti. V tomto prípade môže byť kĺbová dutina plochejšia, väzy sú príliš elastické, takže kĺbové puzdro dobre nedrží hlavu holennej kosti v acetabule. Takže pri akejkoľvek zmene polohy stehennej kosti jej hlava „vyskočí“ z dutiny, takto dochádza k subluxácii alebo dislokácii.

Správna poloha bedrových kĺbov je určená takou koncepciou, ako je cervikálno-diafyzárny uhol (alebo SDU). SDA je tvorený priesečníkom priamky rozdeľujúcej diafýzu na polovicu a priamky spájajúcej podmienené centrá hlavy a krčnej časti stehennej kosti.

Na röntgene lekári merajú výsledné uhly. Za normu sa považuje taká poloha kĺbu voči acetabulárnemu zárezu, keď pomyselná priamka prechádzajúca cez hlavovú a krčnú časť stehennej kosti rozdeľuje segment, ktorý spája okraje acetabulárneho zárezu na polovicu, a uhol získaný prekrížením týchto čiar je takmer rovný.

Rôzne typy dysplázie bedrového kĺbu majú rôzne uhly stehennej kosti vo vzťahu k acetabulu. Keď sú takéto odchýlky SDA od normy u dieťaťa, môžeme hovoriť o nesprávnom vývoji hornej časti holennej kosti.

Definícia dislokácie u dieťaťa

Existujú rôzne metódy, pomocou ktorých môžete určiť prítomnosť (alebo neprítomnosť) dislokácie bedrového kĺbu u dojčaťa.

Norma, ak deti:

  • nohy majú rovnakú dĺžku a sú umiestnené symetricky voči sebe;
  • ak sú záhyby kože umiestnené pod zadkom dieťaťa symetrické;
  • svalový tonus na nohách v prijateľných medziach;
  • správny pomer aktívnych a pasívnych pohybov nôh u dojčiat.

Ak si rodičia všimnú u svojho dieťaťa nejaké odchýlky od normy, potom je príležitosť kontaktovať detského chirurga. Na presnejšie určenie vrodenej dislokácie bedra lekár určite predpíše röntgenové vyšetrenie bedrového kĺbu. Je pravda, že mnohí rodičia sa domnievajú, že takýto postup je pre dieťa v prvom roku života škodlivé.

Úroveň žiarenia, ktorú dieťa dostane počas röntgenového vyšetrenia, je však zanedbateľná a dieťatku neublíži. Ale predčasná liečba dysplázie (najmä u dievčat) môže viesť k nezvratným následkom. Faktom je, že u detí sa kostné tkanivo práve začína formovať, v podstate kostná kostra dieťaťa pozostáva z chrupavkových tkanív, ktoré sú mäkšie. Takéto tkanivá môžu mať akúkoľvek formu, preto je také dôležité včas zmeniť nesprávnu polohu kostí a kĺbov panvy a nôh.

Dysplázia u detí od prvých dní života a počas prvých 12 mesiacov života sa zvyčajne nelieči chirurgicky, ale používa sa nemedikamentózna terapia. Zvyčajne sa poskytuje široké zavinovanie, Pavlikove strmene a niektoré podobné zariadenia, ktoré udržujú panvové kĺby malých detí v určitom stave, ale nezasahujú do pohybu detí.

V prípade, že sa počas konzervatívnej liečby kĺby detí nevrátia do normálu, je indikovaný chirurgický zákrok.

Rôzne zmeny vo fungovaní bedrového kĺbu v dôsledku dysplázie zvyčajne vedú k abnormalitám vo vývoji nôh u detí aj dospelých. Hlavnou odchýlkou, ktorá sa vyskytuje v chorom kĺbe, je nesúlad medzi veľkosťou hlavy holennej kosti a zárezom, čo je odchýlka od normy. Zvyčajne s touto chorobou je acetabulum väčšie ako hlava kosti, takže kontakt kĺbov bude menší ako normálne, ale zaťaženie dutiny sa zvyšuje. Samozrejme, kĺby s takýmto rozdielom vo veľkosti majú väčšiu pohyblivosť, ale zároveň sa stávajú menej odolnými voči stresu.

Röntgenové lúče u dojčiat

Pred odfotením dojčaťa ho treba správne položiť na stôl, aby všetky časti jeho tela boli voči sebe čo najsymetrickejšie. Čas röntgenového žiarenia by mal byť čo najkratší. Zvyčajne sa na tie časti tela, ktoré nepotrebujú presvetlenie, aplikujú špeciálne olovené podložky na ochranu pred röntgenovým žiarením. Okrem toho sú pri takomto vyšetrení prítomní rodičia, aby svoje dieťatko udržali v požadovanej polohe.

Röntgenová dysplázia má charakteristické znaky:

  • v hornej časti acetabula sú viditeľné charakteristické skosenia;
  • hlava stehennej kosti sa pohybuje od centrálnej osi;
  • kĺbová dutina a hlava kosti majú rôzne veľkosti;
  • bedro je posunuté dopredu vzhľadom na vertikálna os.

Rádiografia: indikácie a kontraindikácie

Röntgenové vyšetrenie bedrových kĺbov sa vykonáva v prípadoch, keď:

  • pacient má zranenia (zlomeniny alebo dislokácie) tohto kĺbu;
  • ak má lekár podozrenie na nejakú patológiu v kostnom tkanive;
  • potvrdenie prítomnosti zmien v tkanivách chrupavky.

Röntgen sa zvyčajne nevykonáva:

  • ak má pacient podvrtnuté väzy alebo svaly;
  • s chorobami, ako je burzitída alebo tendinitída;
  • ak sú kovové časti implantované do kostí bedrového kĺbu;
  • počas tehotenstva sú röntgenové lúče zakázané.

Zvyčajne sa rádiografia (rovnako ako fluorografia) vykonáva nie viac ako 1-krát za rok. Čítať röntgenové lúče môže iba vysokokvalifikovaný odborník. A nie vždy je možné fotografovať na správnom mieste pomocou röntgenového prístroja - pohľad môže byť zatvorený alebo sa v oblasti, na ktorej sa štúdia vykonáva, objaví nepochopiteľné stmavnutie.

Odborníci tvrdia, že rádiografia vykonaná u detí vo veku základnej školy je jediným spôsobom, ako potvrdiť prítomnosť dysplázie u pacientov v tomto veku.

Diagnostika bedrových kĺbov
Dátum: Pondelok 26. februára o 19:49:01 GMT
téma: Röntgenové vyšetrenie kostry

Kapitola 1. Bedrový kĺb. Termíny a pojmy.

1. Čelný sklon acetabula- ide o antetorziu acetabula t.j. odchýlka roviny vstupu do acetabula od frontálnej roviny. U detí vo veku 10 rokov je uhol 39 °, u dospelých v priemere - 42 ° (u mužov - 40 °, u žien - 45 °).

2. Krk-diafyzárny uhol (uhol sklonu krčka stehennej kosti)- uhol medzi krkom a diafýzou. U dospelých je to 125 ° - 135 °. U detí: novorodenec. - 134°, 1 rok - 148°, 3 roky - 145°, 5 rokov - 142°, 9 rokov - 138°, v dospievaní - 130°.

I. Yu Zagumennova, E.S. Kuzminová
Regionálne špecializované detské centrum, Stavropol

3. Antetorzia. Pri normálnych pomeroch tvorí rovina, ktorá pretína os hlavica stehennej kosti - krčok stehennej kosti - diafýza, ventrálne otvorený uhol s frontálnou rovinou, ktorá pretína kondyly kolena. Dôvodom je rotácia proximálnej časti stehennej kosti. Ak dôjde k obratu pod malým trochanterom, čo znamená, že hlava, krk a telo stehennej kosti sú rovnako postihnuté, potom hovoríme o antetorzii. Ak sa do rotácie zapája iba hlava a krčok stehennej kosti, potom hovoríme o anteverzii. V prípade otočenia dozadu hovoria o retroverzii. Vo veku 3 mesiacov. hodnota antetorzie je 30°, potom vo veku 3-4 rokov - 20°, v r. puberta- asi 18 °, u dospelých je priemerná hodnota 10 - 14 °.
Pri vrodenej dislokácii bedra má patologická antetorzia veľký význam z hľadiska predpovedania čoho?. O patologickej antetorzii hovoríme, ak je obrat o 10° väčší ako zodpovedajúca hodnota v danom veku. Pri vrodenej dislokácii bedra sa pozoruje zvýšená antetorzia viac ako v ⅔ všetkých prípadov. Dôsledkom toho je nesúlad medzi kosťami, ktoré tvoria kĺb, v dôsledku čoho hlavica stehennej kosti nedosahuje spodok acetabula a je umiestnená mimo jeho stredu. To všetko vedie k poruchám vývoja acetabula, zvýšeniu sklonu k dislokácii, čo je veľmi významné z hľadiska vzniku následnej artrózy. V prípade zvýšenia antetorzie telo vykazuje aktívnu obrannú reakciu: aby sa zabránilo namáhaniu bedrového kĺbu, dolné končatiny sú rotované dovnútra. Ak na konci liečby bola antetorzia viac ako 45 °, potom sa riziko vzniku subluxácie zvyšuje na 90%.

4. Varózna deformácia krku (pluh vara) je stav, pri ktorom je cervikálno-diafyzárny uhol menší ako priemerný uhol zodpovedajúci veku. Môže byť vrodená a získaná.

5. Valgusová deformácia (pluh valga) je stav, pri ktorom je cervikálno-diafyzárny uhol väčší ako priemerný uhol zodpovedajúci veku. Môže byť vrodená a získaná.

Kapitola 2. Metódy merania uhlov, indexov a indikátorov bedrových kĺbov.


Obr.1. Schéma na výpočet anteverzie proximálneho konca stehennej kosti a frontálneho sklonu acetabula podľa zadného (a) a axiálneho (b) röntgenového snímku

1. cervikálno-diafyzárny uhol- je to uhol vytvorený v priesečníku pozdĺžnych osí krku a diafýzy stehennej kosti. Na obr. 1 je a - uhol α

2. Acetabulárny index odráža stupeň odchýlky od horizontálnej polohy kostnej časti strechy acetabula viditeľného na röntgenovom snímku a je charakterizovaný uhlom medzi dotyčnicou k nej a čiarou spájajúcou obe chrupavky v tvare U. Na obr.1a je to uhol γ. Normálna hodnota: u detí starších ako 5 rokov 12-16º. (Nakreslite na obr. 1)

3. Ostrý uhol je uhol DCB, ktorý zviera dotyčnica k vstupu do DC acetabula DC (obr. 1a) a priamka AC spájajúca spodné póly trhacích figúr.

4. Projekčný uhol anteverzie- na obr.1, b - toto je uhol β.

5. Anteverzný uhol proximálneho konca stehennej kosti. Zisťuje sa podľa tabuľky, kde sa požadovaná hodnota nachádza v oblasti priesečníka hodnôt nájdených uhlov α (cervikálno-diafyzárny uhol) a β (projekčný uhol anteverzie).

6. Uhol čelného sklonu acetabula. Zisťuje sa podľa tabuľky, kde sa požadovaná hodnota nachádza v oblasti priesečníka hodnôt nájdených Sharpeových uhlov a uhla D1C1A1, vytvoreného v priesečníku dotyčnice k spodnému okraju acetabula. A1C1 a dotyčnicu k vstupu do acetabula D1C a merané z röntgenového snímku v axiálnej projekcii (obr. 1b).


Obr.2. Schéma stanovenia indexov stability bedrového kĺbu (vysvetlenie v texte).

7. Uhol vertikálnej korešpondencie. Uhol vytvorený v priesečníku dotyčnice k vstupu do acetabula (DA) a pozdĺžnej osi krčka stehnovej kosti (BC), otvorený smerom nadol, sa nazýva uhol vertikálnej korešpondencie. Röntgenové anatomické orientačné body na vedenie tangenty sú spodný pól "slzovej postavy" a vonkajší okraj strechy acetabula. Hodnota vertikálneho korešpondenčného uhla, ktorý je normálne 85-90° u detí starších ako 6 rokov, odráža stupeň korešpondencie medzi mediálnym sklonom krčka stehnovej kosti a sklonom roviny vstupu do acetabula smerom nadol.

8. Stupeň pokrytia kostí. Na röntgenovom snímku urobenom v zadnej projekcii sa nakreslí čiara (HH1) od vonkajšieho okraja strechy acetabula smerom nadol, kolmo na čiaru chrupaviek v tvare U (U-U1), a určí sa, ktorá časť hlavice stehennej kosti (¾,⅔,½ atď.) d.) sa nachádza mediálne od tejto línie, to znamená, že je pokrytá strechou acetabula. Normálne hodnoty tohto indexu pre deti staršie ako 5 rokov sú 1-3/4.

Možnosťou na určenie stupňa krytia je Wibergov uhol tvorený dvomi priamkami vedenými od stredu hlavy: jedna k vonkajšiemu okraju striešky, druhá kolmá na líniu chrupaviek v tvare U. Za normu sa považuje uhol najmenej 25°. Oba posledne menované indexy sú zovšeobecneným znakom dvoch rôznych patologických stavov, pretože ich veľkosť sa mení tak v dôsledku laterálnych posunov hlavice stehennej kosti, ako aj nesúladu medzi dĺžkou strechy acetabula a priemerom hlavice. Diferencovaným ukazovateľom posledného stavu je koeficient kostného pokrytia.

9. Pomer pokrytia kostí. Je to pomer vertikálneho priemeru hlavice stehennej kosti (LM) k dĺžke stropu acetabula premietnutého na líniu chrupaviek v tvare U (EF - dĺžka segmentu chrupky v tvare U od spodnej časti acetabulum k Ombredandovej línii): LM ÷ EF. Normálne hodnoty tohto koeficientu pre deti vo veku 3 mesiacov zodpovedajú 2,5, 3 roky viac ako 1,3, 4 roky a staršie - viac ako 1,1, čo znamená, že dĺžka strechy acetabula je dostatočná na úplné pokrytie stehennej kosti hlavu.
Výhody tohto ukazovateľa v porovnaní so stupňom krytia spočívajú aj v tom, že sa dá kalkulovať aj s úplnou dislokáciou stehennej kosti na predpovedanie stavu stability bedrového kĺbu po redukcii.

10. Symptóm Ombredanu. (pre najmenších). Kolmica klesajúca od najvzdialenejšieho okraja acetabula k horizontálnej línii spájajúcej obe chrupavky v tvare Y, pretínajúca túto horizontálnu líniu Y, rozdeľuje bedrový kĺb na štyri časti. Normálne je jadro osifikácie hlavice stehennej kosti umiestnené v dolnom vnútornom kvadrante, v prípade subluxácie - vo vonkajšom kvadrante pod horizontálnou líniou Y, v prípade dislokácie bedra - vo vonkajšom kvadrante nad horizontálnou líniou Y (obr. 2). Pred objavením sa jadra osifikácie hlavy stehennej kosti sa za orientačný bod považuje mediálny výčnelok krčka stehnovej kosti. Normálne je umiestnený v dolnom vnútornom kvadrante, v prípade subluxácie a dislokácie - v dolnom vonkajšom kvadrante, v prípade vysokej dislokácie je viditeľný na röntgenovom snímku vo vonkajšom hornom kvadrante.

Opis predĺženej osifikácie spojenia sedacích a sedacích svalov lonovej kosti(synchondrosis ischiopubica) sa spája s menom Horvath. Podstatou tohto javu je, že pri dislokácii trvá spojenie lonovej a sedacej kosti cez chrupavku dlhšie ako normálne a samotná synchronizácia je širšia. Po narodení je normálna šírka synchondrózy približne 10 mm. V prípade dislokácie v bedrovom kĺbe môže jeho šírka dosiahnuť 20 mm. V prípade dislokácie sa osifikácia synchondrózy nevyskytuje v 4-5 rokoch, ako je to v norme, ale v 6-7 rokoch. Smer a tvar epifýzovej chrupavky proximálnej časti stehennej kosti sa považuje za dôležitý z hľadiska prognózy. Šupinatá, široká epifýza s neurčitým okrajom a zubatým okrajom nám umožňuje dospieť k záveru, že rast je narušený. Ak sa jadro osifikácie hlavice stehennej kosti nachádza na laterálnom okraji epifýzovej chrupavky, hrozí vznik koxa valgy.

11. Horizontálny uhol poddajnosti. Odráža mieru prednej rotácie proximálneho konca femuru a acetabula (obr. 3).


Obr.3. Schéma priestorových vzťahov v bedrovom kĺbe v horizontálnej rovine. Plné čiary označujú pozdĺžne osi krčkov stehennej kosti, bodkované čiary označujú dotyčnice k vstupu do acetabula.

Na rozdiel od iných indexov stability nemožno horizontálny uhol poddajnosti priamo merať na žiadnom z röntgenových snímok v technicky realizovateľných projekciách. Jeho hodnota sa vypočíta na základe údajov samostatného určenia frontálneho sklonu acetabula a hodnoty anteverzie proximálneho konca stehennej kosti a je ich rozdielom. Napríklad sa zistilo, že uhol predného sklonu acetabula je 60° a uhol anteverzie proximálneho konca stehennej kosti je 35°. Hodnota horizontálneho korešpondenčného uhla 6 bude rovná 60° - 35° = 25°. Ak hodnota uhla anteverzie presahuje hodnotu uhla čelného sklonu, zapíše sa hodnota uhla horizontálnej korešpondencie so znamienkom mínus. Dolná hranica normy je uhol +20°.


Obr.4. Schéma stanovenia stability bedrového kĺbu v sagitálnej rovine.

Stanovenie priestorových vzťahov v sagitálnej rovine sa vykonáva podľa röntgenového snímku vyhotoveného v sakroacetabulárnej projekcii (obr. 6). Stav stability bedrového kĺbu v tejto rovine hodnotíme tromi ukazovateľmi: centrovanie hlavy v acetabule, uhol sagitálnej korešpondencie a uhol strechy acetabula.

12. Určenie centrovania hlavice stehennej kosti. Nakreslí sa pozdĺžna os krčka stehnovej kosti (čiara OO1 na obr. 4), pokračuje kraniálnym smerom a dotyčnica k prednému a zadnému okraju strechy acetabula (čiara AB na obr. 4). Normálne pozdĺžna os krku pretína dotyčnicu v úseku siahajúcom od stredu krčka po hranicu jeho prednej a strednej tretiny (body 1 a 2 na obr. 4). Odchýlka pozdĺžnej osi vpredu od bodu 1 alebo vzadu od bodu 2 je znakom prednej alebo zadnej decentrácie.

13. Sagitálny korešpondenčný uhol- uhol vytvorený v priesečníku pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti a dotyčnice k prednému a zadnému okraju strechy acetabula (čiara AB na obr. 3). Jeho normálna hodnota je 85-90 °.

14. Sklon strechy acetabula. Z jeho predného okraja sa nakreslí vodorovná čiara (čiara CB na obr. 3) a zmeria sa hodnota uhla zvierajúceho pri jej pretínaní s úsečkou AB. Hranica normy tohto uhla je 12°.

15. Úroveň priesečníka pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti so strechou acetabula(pre deti v prvých mesiacoch života). Pri nedostatočnej osifikácii krčka stehnovej kosti možno za základ brať kolmicu obnovenú zo stredu dotyčnice k hornému povrchu metafýzy.


Obr.5. Poloha pozdĺžnej osi krčka stehnovej kosti je normálna (a), s decentráciou (b), subluxáciou (c) a úplnou dislokáciou (d).

Vzhľadom na neviditeľnosť na röntgenograme mediálnej časti krku, ktorá nie je osifikovaná ani v tomto veku, pozdĺžna os jeho kostnej časti, a ešte viac kolmá na povrch metafýzy, zaujíma viac laterálnej polohy vo vzťahu k anatomická os. Vzhľadom na túto okolnosť, Röntgenovým kritériom pre správnosť anatomických pomerov v bedrovom kĺbe u detí mladších ako 6 mesiacov je priesečník osi krku s obrysom strechy acetabula na úrovni jeho mediálnej štvrtiny.(obr. 5). Rádiografickým znakom decentrácie je smer osi krčka stehnovej kosti (alebo kolmo na metafýzu) v rámci hranice mediálnej a ďalšej štvrtiny strechy k hranici tretej a poslednej štvrtiny, subluxácia - k laterálnej štvrti stropu acetabula až po dotykovú polohu k jeho laterálnej hrane. Priesečník osi krku s laterálnym okrajom supraacetabulárnej časti ilium odráža stav dislokácie.

16. Úpravy pre únos a addukciu. Zmena smeru pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti alebo patologické hodnoty uhla vertikálnej korešpondencie sú indikátormi dysplázie bedrového kĺbu iba vtedy, ak bola rádiografia urobená s prísne priemernou polohou bokov. Pri známkach chyby v kladení je potrebné korigovať na abdukciu alebo addukciu končatiny (obr. 6).


Obr.6. Schéma korekcie chýb pri kladení bedier.
α - uhol addukcie bedra; OO1 - poloha osi krčka stehnovej kosti pri zlomyseľnom kladení; OO2 - poloha osi po korekcii na addukciu bedra.

Meria sa hodnota uhla addukcie alebo abdukcie a o hodnotu tohto uhla sa pozdĺžna os krku odchyľuje pri addukcii - v mediálnom smere, pri abdukcii - v laterálnom smere.

17. Projekcia pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti na oblasť acetabula. Pri anatomicky potvrdenej správnosti pomerov v kĺbe normálne os krčka stehnovej kosti, keď je predĺžená v kraniálnom smere, prechádza cez chrupavku v tvare U. (obr. 2 os BC).

18. Výpočet fyziologického deficitu. Fyziologická nestabilita kĺbu dieťaťa sa prejavuje nižšími ako u dospelých ukazovateľov normy indexov stability. Tento rozdiel sa označuje termínom "fyziologický deficit". Hodnota fyziologického deficitu sa bežne zníži na nulu do 5. roku života. Okrem toho sa zistilo, že ½ deficitu je pokrytá do jedného roku veku, ¾ do 3 rokov a posledná ¼ do 3 až 5 rokov veku.

Napríklad hodnota uhla vertikálnej korešpondencie u dieťaťa vo veku 3 mesiacov je 70°. Jeho normálna hodnota u dospelého človeka je 85-90 °. Preto veľkosť fyziologického deficitu 85° - 70° = 15°. Pri normálnych rýchlostiach vývoja by mala byť ½ tohto deficitu pokrytá do veku jedného roka a hodnota uhla vertikálnej korešpondencie by mala byť 77 °, t. j. 70 ° (počiatočná hodnota) + 7 ° (½ fyziologického deficitu) \ u003d 77 °. Hodnota tohto ukazovateľa sa ukáže byť úplne iná vo veku jedného dieťaťa s počiatočnou hodnotou 61 °. Veľkosť deficitu je 24°, z toho ½ je 12°. 61°+ 12° = 73°, t.j. o 0,5° menej ako predchádzajúci.

19. Metodika hodnotenia miery krytia patologických deficitov a jeho interpretáciu si ukážeme na príklade uhla vertikálnej korešpondencie.
Počiatočná hodnota vertikálneho korešpondenčného uhla pre všetky príklady je 53°, z čoho je patologický deficit 32°. Hodnotenie sa robí vo veku jedného roka.
Možnosť 1. Hodnota uhla vertikálnej korešpondencie dosiahla 69° do veku 1 roka. Patologický deficit je pokrytý rovnakou mierou ako fyziologický (69° - 53° = 16°; 16° je presne ½ deficitu). Prognóza je pomerne priaznivá. Ak sa totiž zachovajú rovnaké miery vývoja, hodnota indexu dosiahne 77° do veku 3 rokov, teda o 5 rokov. 83 až 85 °C.
Možnosť 2. Hodnota uhla vertikálnej korešpondencie s vekom jedného roka dosiahla 73°. Deficit sa pokrýva zrýchleným tempom (73° - - 53" = 20", t. j. viac ako ½ deficitu). Úlohu normalizácie kĺbovej stability možno považovať za vyriešenú (v tejto rovine!).
Možnosť 3. Hodnota uhla vertikálnej korešpondencie dosiahla 65° do veku 1 roka. Dochádza k oneskoreniu rýchlosti tvorby kĺbov (65° - 53° = 12°, t.j. menej ako ½ patologického deficitu). Zvyšková nestabilita bedrového kĺbu. Do veku 3 rokov bude totiž hodnota tohto indexu rovná len 73° (nie je pokrytá polovica zostávajúceho deficitu, ale ako do veku jedného roka iba ⅜) a do konca r. formačné procesy, hodnota uhla vertikálnej korešpondencie nepresiahne

Kapitola 3. Nestabilita bedrového kĺbu.

Stav nestability môže byť výsledkom rôznych patologických zmien, ktoré určujú povahu jeho prejavov a závažnosti, a v dôsledku toho komplex rádiologických symptómov.

Najvýraznejším prejavom nestability je porušenie anatomických vzťahov. V závislosti od stupňa ich závažnosti sú definované ako dislokácia, subluxácia a decentrácia hlavy v acetabule.

Analýza anatomických vzťahov v bedrovom kĺbe sa vykonáva podľa konvenčných röntgenových snímok zhotovených v zadnej alebo v axiálnej alebo v sakroacetabulárnych projekciách. Podľa zadného röntgenového snímku sa zisťujú porušenia pomerov vo frontálnej rovine (posunutie stehennej kosti smerom von a nahor), podľa ďalších dvoch - v sagitálnej a horizontálnej (posuny vpredu alebo vzadu a patologická rotácia stehennej kosti okolo vertikálna os). Dislokácie a závažné subluxácie sú diagnostikované bez väčších ťažkostí. Identifikácia menších subluxácií a najmä decentralizácia predstavuje určité ťažkosti.

Kritériá pre normu a patológiu anatomických vzťahov v bedrovom kĺbe u detí nevyžadujú zložité geometrické konštrukcie, poskytujú odlišná diagnóza dislokácie, subluxácie a decentrácie a umožňujú vykonávať úpravy pre chyby pri kladení. Ako vodítko sa používa poloha pozdĺžnej osi krčka stehnovej kosti predĺžená v proximálnom smere (pozri kapitolu 2). Zistilo sa tiež, že každá z troch foriem porušenia anatomických vzťahov zodpovedá presne definovanej oblasti, priemetu proximálneho konca tejto osi. Pri decentráciách sa os premieta na strednú polovicu strechy acetabula, so subluxáciami - na laterálnej, s úplnou dislokáciou, pozdĺžna os krku prechádza laterálne k vonkajšiemu okraju strechy acetabula.

Druhou najčastejšou príčinou nestability bedrového kĺbu je nesúlad medzi priestorovými vzťahmi femorálnej a panvovej zložky. Veľkosť ohybov krčka stehnovej kosti nezodpovedá stupňu sklonu nadol a prednej rotácie vstupu do acetabula, čo znižuje oblasť podpory hlavy stehennej kosti.

Charakteristiky priestorovej polohy proximálneho konca stehennej kosti a acetabula sú stanovené na základe porovnania s normatívnymi ukazovateľmi hodnôt krko-diafyzárneho uhla, uhla anteverzie proximálneho konca stehennej kosti Sharpeov uhol a predný sklon acetabula (pozri kapitolu 2).

Odchýlka od normálnych hodnôt ktoréhokoľvek z uvedených uhlov, braná samostatne, síce naznačuje určité porušenie štruktúry bedrového kĺbu, ale stále nemôže slúžiť ako základ pre záver o nestabilite. mierne odchýlky od normálnej polohe jedna zo zložiek bedrového kĺbu môže byť kompenzovaná pozitívnou zmenou priestorovej polohy druhej. Tak môže byť nadmerná anteverzia proximálneho konca femuru kompenzovaná menšou prednou rotáciou acetabula ako pri priemernom variante normy; vertikálnejšia poloha vstupu do acetabula - zvýšenie mediálneho sklonu krku atď.

Rozumný záver o stave stability bedrového kĺbu možno urobiť len na základe určenia hodnôt štyroch takzvaných indexov stability, ktoré odrážajú stupeň zhody medzi párovými ukazovateľmi vlastností priestorovej polohy. proximálny koniec stehennej kosti a acetabulum:

  • uhol vertikálnej korešpondencie,
  • stupeň pokrytia kostí,
  • pomer pokrytia kostí,
  • uhol horizontálnej korešpondencie. (Pozrite si kapitolu 2, kde nájdete spôsob určenia týchto uhlov a indikátorov.)

Základom pre záver o nestabilite bedrového kĺbu je zistenie patologickej hodnoty aspoň jedného z uvedených indexov.

Pri meraní indexov stability je potrebné brať do úvahy polohu panvy a stehennej kosti voči vertikálnej a horizontálnej rovine tela. Keď je panva vychýlená, strecha acetabula na strane, kde došlo k nakloneniu, sa „prevalí“ na hlavicu stehennej kosti, poloha strechy vzhľadom na os krku sa stáva horizontálnejšou, v dôsledku čoho sa veľkosť uhla vertikálnej korešpondencie a stupňa pokrytia sú väčšie ako ich skutočné hodnoty. Zdá sa, že strecha acetabula na vyvýšenej strane panvy sa vzďaľuje od hlavy stehennej kosti a je umiestnená viac vertikálne vzhľadom na os krku, čo vedie k zníženiu uhla vertikálnej korešpondencie a stupňa pokrytia v porovnaní so skutočnými. Podobné situácie vznikajú pri addukcii alebo únose končatiny. Prvá z týchto pozícií je sprevádzaná znížením uhla vertikálnej korešpondencie a stupňa pokrytia hlavy v porovnaní so skutočnými, druhá - ich zvýšením. V prítomnosti týchto posunov je potrebné korigovať merania na mieru naklonenia panvy, addukcie alebo abdukcie bedra, merané priamo na röntgenovom snímku.

Vzhľadom na zložitosť získavania röntgenových snímok bedrového kĺbu v bočnej projekcii je hlavným predmetom röntgenového funkčného výskumu stav jeho stability vo frontálnej rovine.

S najväčšou jasnosťou sa patologická pohyblivosť v tejto rovine (ak existuje) prejavuje pri statickom zaťažení a pri addukcii končatín, pretože posun stehennej kosti vo frontálnej rovine je možný len smerom nahor a von. V súlade s tým sa rádiografia bedrového kĺbu na identifikáciu jeho nestability vykonáva v troch funkčných polohách (v stoji, v ľahu so štandardným ľahom a v ľahu s pridanou maximálnou končatinou). Použitie všetkých troch týchto ustanovení však vo väčšine prípadov nie je potrebné. Pri výraznom porušení pomerov na určenie stupňa posunutia stehennej kosti stačí urobiť rádiografiu v štandardnej zadnej projekcii a v stoji. Na zistenie nestability ligamentózno-svalového pôvodu optimálna sekunda poloha je pasívna redukcia končatiny ako kladúca najväčšie nároky na životaschopnosť stabilizačnej funkcie svalovo-väzivového aparátu.

Röntgenový znak patologickej pohyblivosti v kĺbe pozdĺž horizontálna os je výskyt subluxácií a dislokácií, určený vyššie uvedenými smermi pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti. V normálne stabilizovanom bedrovom kĺbe je addukcia sprevádzaná mierne výraznou decentráciou, zatiaľ čo statické zaťaženie nemá žiadny vplyv na povahu anatomických vzťahov. Posunutie stehennej kosti pozdĺž vertikálnej osi je možné len s dislokáciou alebo ťažkou subluxáciou. Závažnosť tohto typu patologického posunu stehennej kosti u detí možno charakterizovať iba približne - na základe zmeny polohy horného pólu hlavy vzhľadom na časti ilium. Lineárne vyjadrenie posunu je nepraktické, pretože posun stehennej kosti, napríklad o 1,5 cm u dieťaťa vo veku 3 a 12 rokov, v dôsledku výrazného rozdielu vo veľkosti stehennej kosti a panvových kostí, bude odrážať iný stupeň patologickej mobility.

RTG funkčným znakom nestability bedrového kĺbu v dôsledku porušenia stabilizačných funkcií väzivového aparátu je výskyt výrazného porušenia anatomických vzťahov v polohe maximálnej pasívnej addukcie končatiny.

Indikátorom závažnosti nestability akéhokoľvek druhu je stupeň patologického posunu proximálneho konca stehennej kosti pozdĺž horizontálnej alebo vertikálnej osi.

Kapitola 4

Röntgenový symptómový komplex vrodenej dislokácie bedrového kĺbu bol vyvinutý a vyvíjaný mnohými výskumníkmi. Literatúra popisuje veľké množstvo Röntgenové znaky a indikátory zamerané na identifikáciu vrodenej dislokácie bedrového kĺbu a určenie variantov poruchy anatomická štruktúra kĺby charakteristické pre túto patológiu. Súčasne sa diagnostické schémy prezentované rôznymi autormi, výpočty charakteristík priestorovej polohy a priestorových pomerov femorálnej a panvovej zložky kĺbu a indikátory narušeného vývoja kĺbu do značnej miery navzájom duplikujú, niektoré z nich sú potrebné na riešenie len vysoko špecializovaných problémov; existujú aj také, ktoré sú odvodené bez zohľadnenia vekovej dynamiky tvorby kĺbu. Okrem toho nie je vždy potrebné definovať všetky podrobnosti o anatomickom a funkčnom stave dysplastického kĺbu.

Navrhovaná metóda röntgenového vyšetrenia vychádza zo všeobecného postoja, že jeho charakter a objem by mali byť primerané úlohám, ktoré musí lekár riešiť v jednej alebo druhej z hlavných fáz zvládania dieťaťa s vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu. Týmito štádiami sú včasná detekcia vrodenej luxácie bedra (ako nozologickej jednotky), vyhodnotenie účinnosti konzervatívnej liečby, určenie indikácií na chirurgickú liečbu a výber metód jej realizácie.

Najpodrobnejšie röntgenové charakteristiky anatomického a funkčného stavu bedrového kĺbu vyžadujú riešenie otázky charakteru chirurgického zákroku. Výber jednej alebo druhej z jej metód je determinovaný množstvom faktorov: závažnosťou anatomických zmien v kĺbe, stupňom narušenia podporných a motorických funkcií, hĺbkou dysplastického procesu atď. Metóda X -lúčové vyšetrenie a interpretácia získaných údajov by mala poskytnúť potrebné a dostatočné množstvo informácií o všetkých týchto otázkach.

Podľa moderných údajov sú anatomické zmeny pozorované pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu rozdelené na primárne, t.j., ktoré sú prejavmi dysplázie komponentov bedrového kĺbu, a sekundárne - vyvíjajúce sa v dôsledku fungovania kĺbu v patologických stavoch.

Prejavy dysplázie bedrového kĺbu možno rozdeliť do nasledujúcich hlavných typov: výrazné narušenie anatomických vzťahov, narušenie priestorovej orientácie proximálneho konca stehennej kosti a acetabula, narušenie rastových procesov a osifikácia kostných komponentov. kĺb, dysplastické zmeny v komponentoch mäkkých tkanív.

Sekundárne zmeny zahŕňajú patologickú reštrukturalizáciu štruktúry hlavice femuru, deformácie jej chrupavkového modelu, patologický stav chrupavkového limbu a zmeny objemu kĺbového puzdra.

Závažné porušenia anatomických vzťahov sa zisťujú na základe analýzy konvenčných röntgenových snímok. Identifikácia iných prejavov dysplastického procesu a sekundárnych anatomických zmien si vyžaduje použitie špeciálnych metód röntgenového vyšetrenia a špeciálnych techník na interpretáciu získaných údajov. Pre vrodenú dislokáciu bedra je typické, že narušenie priestorovej orientácie proximálneho konca stehennej kosti je viac ako normálne, jeho rotácia dopredu (nadmerná anteverzia) a zväčšenie krčného diafyzárneho uhla. Porušenia priestorovej orientácie acetabula spočívajú v znížení uhla sklonu smerom nadol a väčšom ako normálnom otočení dopredu.

Zmena priestorovej polohy panvovej a femorálnej zložky kĺbu spôsobuje narušenie centrovania hlavice stehennej kosti vo vzťahu k acetabulu a vytvára stav nestability kĺbu. Nesúlad medzi hodnotami mediálneho sklonu krčka stehennej kosti a uhlom sklonu vstupu do acetabula voči horizontále spôsobuje nestabilitu kĺbu vo frontálnej rovine, uhol anteverzie proximálneho konca krčka. femur a čelný sklon acetabula - v horizontále. Príčinou nestability bedrového kĺbu v sagitálnej rovine môže byť buď predný alebo zadný posun stehennej kosti, alebo šikmá poloha acetabulárnej strechy v tejto rovine. (Pozri kapitolu 2 o metódach výpočtu).

Normálne hodnoty týchto hodnôt sú rôzne pre rôzne obdobia tvorby kĺbov. V zásade u detí vo veku, ktorý sa považuje za najpriaznivejší chirurgická liečba(od 2 do 5 rokov), priestorové polohy a priestorové pomery kostných komponentov bedrového kĺbu vo frontálnej a horizontálnej rovine možno považovať za narušené, ak je uhol krčka-diafyzárny väčší ako 130°, anteverzia je väčšia ako 40° , Sharpeov uhol je väčší ako 50°, čelný sklon acetabula menší ako 55°, vertikálny korešpondenčný uhol je menší ako 75° pre 3 roky veku a menší ako 80-85° u detí starších ako 4 roky, horizontálny korešpondenčný uhol je menej ako 20°.

Stav stability bedrového kĺbu v tejto rovine hodnotia tri ukazovatele: centrovanie hlavy v acetabule, uhol sagitálnej korešpondencie a uhol strechy acetabula (spôsob ich stanovenia pozri v kapitole 2). uhly). Zistenie stavu stability bedrového kĺbu v sagitálnej rovine je dôležité pre objasnenie potreby zmeny polohy alebo rozsahu strechy acetabula v predozadnom smere pri operácii a posúdenie výsledkov tohto posunu.

Porušenie enchondrálneho vývoja kostných komponentov kĺbu pri vrodenej dislokácii bedra môže mať nasledujúce varianty rôznej závažnosti:
1) inhibícia procesu osifikácie chrupavkových modelov hlavice stehennej kosti a acetabula pri zachovaní ich normálnej rýchlosti rastu;
2) inhibícia rastu chrupavkových modelov hlavice stehennej kosti a acetabula pri normálnych rýchlostiach ich osifikácie;
3) porušenie procesov a rastu a osifikácia kostných komponentov bedrového kĺbu.

Pri analýze konvenčných röntgenových snímok je možné získať iba všeobecnú predstavu o stave procesov enchondrálneho vývoja kostných komponentov kĺbu na základe skutočnosti inhibície osifikácie hlavice stehennej kosti a zvýšenia hodnôt. acetabulárneho indexu a pomeru kostného pokrytia (pozri spôsob ich stanovenia v kapitole 2).

Jednostranná inhibícia osifikácie hlavice stehennej kosti vzniká na základe neskoršieho výskytu osifikačného jadra alebo jeho menšej veľkosti v porovnaní so zdravým kĺbom. Pri bilaterálnej dislokácii možno rýchlosť osifikácie odhadnúť iba približne porovnaním s priemerným časom objavenia sa osifikačných jadier (od 6 do 9 mesiacov). Hrubosť hodnotenia ešte zhoršuje skutočnosť, že oneskorená osifikácia nie je stav, ktorý je patognomický iba pre vrodenú dislokáciu bedrového kĺbu a je pozorovaný v mnohých prípadoch. systémové ochorenia(rachitída, spondyloepifýzová dysplázia, myelodysplázia). Je potrebné poznamenať, že ak ochorenie s rachitídou môže byť preukázané charakteristickými patologickými zmenami v rastových metaepifýzových chrupavkách, potom spondyloepifýzová dysplázia v ranom detstva, najmä ak jeho závažnosť nie je ostrá, neobjavujú sa žiadne iné rádiologické príznaky, s výnimkou oneskorenia výskytu osifikačných jadier.

Zvýšenie acetabulárneho indexu v porovnaní s normálnymi variantmi naznačuje narušenie tvorby stropu acetabula, ale neumožňuje nám rozhodnúť, či ide o jeho skutočnú šikmosť alebo len o narušenie osifikácie normálne sa vyvíjajúcej chrupavky. Model.

Koeficient kostného pokrytia odráža stupeň korešpondencie medzi veľkosťami osifikovaných častí hlavice stehennej kosti a stropu acetabula, a teda korešpondenciu rýchlostí ich vývoja. Účelnosť zavedenia tohto ukazovateľa je spôsobená skutočnosťou, že jedným z dôvodov rozvoja postnatálne obdobie subluxáciami až luxáciami v bedrovom kĺbe sa rozpoznáva pomalší rast strechy acetabula v porovnaní s rastom hlavičky (spôsob výpočtu pozri v kapitole 2). Hodnota tohto koeficientu po prvé ukazuje, či daná dĺžka stropu acetabula poskytuje alebo neposkytuje spoľahlivú oporu hlavice stehennej kosti v danom štádiu tvorby kĺbu, a po druhé, naznačuje synchrónnosť alebo nesynchronizmus miery osifikácie. Dĺžku strechy možno považovať za nedostatočnú a synchronizácia rýchlosti osifikácie je narušená, keď je hodnota koeficientu pokrytia kostí u detí vo veku troch rokov viac ako 1,3, 4 roky a staršie - viac ako 1,1. Hodnoty koeficientu kostného pokrytia neumožňujú vyriešiť problém stupňa korešpondencie medzi rastom hlavice stehennej kosti a strechou acetabula a rovnako ako hodnoty acetabulárneho indexu iba naznačujú porušenie. procesov tvorby endochondrálnej kosti.

Sekundárne anatomické zmeny pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu zahŕňajú deformáciu chrupkovitej hlavice stehennej kosti, obliteráciu chrupavkového alebo mäkkého tkaniva dna acetabula a patologické zmeny kĺbového puzdra, ktoré sú vizualizované na kontrastných artrogramoch.

Typy dysfunkcie bedrového kĺbu typické pre vrodenú dislokáciu bedrového kĺbu sú stavy nestability a obmedzenia abdukcie.

V klinickej štúdii sa zistí porušenie motorickej funkcie kĺbu s dostatočnou úplnosťou. Diagnostika nestability a jej typu (dislokácia, subluxácia, porušenie priestorových vzťahov panvovej a femorálnej zložky kĺbu) je zabezpečená vyššie popísanými metódami RTG anatomického vyšetrenia (pozri kapitolu 2). Indikácie na použitie priameho RTG funkčného vyšetrenia vznikajú najmä pri potrebe objasnenia objemu patologického posunu stehennej kosti a pri rozhodovaní, či stabilitu kĺbu je možné zabezpečiť len korekciou priestorového postavenia proximálneho konca stehennej kosti.

Metóda priamej röntgenovej funkčnej štúdie patologického posunu stehennej kosti, pozri kapitolu 2. Na vyriešenie druhej otázky sa rádiografia bedrového kĺbu vykonáva, keď sú boky abdukované pod uhlom rovnajúcim sa nadmernej hodnote krku -diafyzárny uhol so súčasnou maximálnou možnou vnútornou rotáciou. Na získanom rádiografe sa určuje povaha centrovania hlavice stehennej kosti, veľkosť uhla vertikálnej korešpondencie a stupeň pokrytia hlavy strechou acetabula. Normalizácia anatomických vzťahov sa považuje za možnosť obmedziť sa na jednu korekčnú osteotómiu stehennej kosti; pretrvávanie patologických hodnôt týchto indikátorov navyše naznačuje potrebu plastickej chirurgie strechy acetabula.

Podľa všetkého vyššie uvedeného podrobná rádiologická charakteristika anatomického a funkčného stavu bedrového kĺbu s indikáciami na chirurgickú liečbu vrodenej dislokácie bedrového kĺbu zahŕňa výsledky analýzy nasledujúcich ukazovateľov:
1) anatomické vzťahy v kĺbe vo frontálnej a sagitálnej rovine;
2) veľkosť uhla vertikálnej korešpondencie;
3) veľkosť anteverzie proximálneho konca stehennej kosti a čelný sklon acetabula a veľkosť uhla horizontálnej korešpondencie vypočítaná na ich základe;
4) veľkosť uhla sagitálnej korešpondencie;
5) hodnoty acetabulárnych indexov kostí a chrupaviek;
6) uhol sklonu strechy v sagitálnej rovine;
7) hodnoty koeficientu pokrytia kostí a chrupaviek;
8) poloha a závažnosť chrupavkového limbu acetabula;
9) prítomnosť alebo neprítomnosť obliterácie chrupavkového alebo mäkkého tkaniva dna acetabula;
10) tvar a veľkosť osifikovanej časti hlavice stehennej kosti a jej chrupavkový model.

Cervikálny diafyzárny uhol a Sharpeov uhol nie sú zahrnuté v schéme, pretože určenie ich hodnôt je zahrnuté v metóde výpočtu skutočného uhla anteverzie a čelného sklonu. Potreba analyzovať taký veľký počet ukazovateľov je spôsobená rôznymi variantmi porušenia anatomickej štruktúry a vývoja kĺbu, pozorovaného pri vrodenej dislokácii bedra. Dysplázia bedrového kĺbu sa teda môže prejaviť najmä porušením priestorovej orientácie a pomerov proximálneho konca stehennej kosti a acetabula s výrazným porušením enchondrálnej formácie; výrazné narušenie rastu a vývoja (hlavne acetabula) bez výrazného narušenia priestorových vzťahov, ako aj kombinácia týchto patologických stavov. Porušenie priestorových vzťahov sa zase môže vyvinúť len v jednej rovine (frontálnej, sagitálnej alebo horizontálnej), v dvoch rovinách v rôznych kombináciách a vo všetkých troch rovinách, pričom príčinou týchto porúch môže byť len jedna odchýlka od normálnej polohy. buď z kostných komponentov bedrového kĺbu alebo oboje. Rovnakým spôsobom sa môžu líšiť typy porušení tvorby endochondrálnej kosti. Účinnú chirurgickú korekciu porušenia štruktúry dysplastickej je možné vykonať iba vtedy, ak sa zohľadnia všetky vlastnosti jej anatomického a funkčného stavu.

Metóda röntgenovej diagnostiky vrodenej dislokácie bedra u detí v prvých mesiacoch života je spôsobená nasledujúcimi faktormi:
1) neviditeľnosť na konvenčných röntgenových snímkach hlavy stehennej kosti a väčšiny strechy acetabula,
2) obmedzené indikácie na použitie špeciálnych metód röntgenového vyšetrenia z dôvodu potreby minimalizácie radiačnej záťaže, ako aj skutočnosti, že
3) pri určovaní intenzity a trvania funkčnej konzervatívnej liečby sa berie do úvahy iba závažnosť porušenia pomerov v kĺbe.

Prostriedkom na získanie informácií je konvenčná rádiografia v zadnej projekcii s prísne priemernou polohou dolných končatín. Interpretácia získaných údajov sa vo väčšine prípadov obmedzuje na zistenie porušení anatomických vzťahov v bedrovom kĺbe a ich kvalifikáciu z hľadiska závažnosti. Najjednoduchším a zároveň plne reagujúcim na tento ukazovateľ úlohy je úroveň priesečníka pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti so strechou acetabula (pozri kapitolu 2).

Berúc do úvahy zložitosť interpretácie údajov konvenčnej rádiografie v tomto veku a porovnávaciu frekvenciu výskytu rôznych prejavov dysplázie bedrového kĺbu, je predovšetkým určená hodnota vertikálneho korešpondenčného uhla. Orientačnými bodmi pre jeho konštrukciu sú pozdĺžna os krku (alebo kolmá na horný povrch metafýzy), bočný okraj strechy acetabula a spodný pól „slzovej postavy“ sú jasne viditeľné na röntgenovom snímku. Ukazovatele normálnych hodnôt tohto uhla v ranom detstve sú oveľa menšie ako u dospelých a starších detí. Táto okolnosť je spojená po prvé s nízkou osifikáciou strechy acetabula vo vertikálnom aj horizontálnom smere, v dôsledku čoho je dotyčnica k okrajom acetabula, vedená pozdĺž kostných bodov, umiestnená vertikálnejšie, ako aj prítomnosť takzvanej fyziologickej nestability - nedosiahnutia normálnej orientácie proximálneho konca stehennej kosti a acetabula, ktorá je stále charakteristická pre vytvorený kĺb. Stupeň fyziologickej nestability, ako aj rýchlosť osifikácie modelov chrupavky podliehajú výrazným individuálnym výkyvom, a preto sa pri rozlišovaní normy a patologických zmien používajú iba spodné hranice normy. Pre uhol vertikálnej korešpondencie u detí mladších ako 6 mesiacov je spodná hranica normy 60 °. Ako doplnkový ukazovateľ možno použiť aj hodnotu acetabulárneho indexu. Je však potrebné poznamenať, že vzhľadom na jednotlivé varianty normy je zvýšenie hodnôt tohto indexu spoľahlivým dôkazom dysplázie iba s prudkou odchýlkou ​​od normálnych hodnôt alebo v kombinácii s inými zmenami.

Zmena smeru pozdĺžnej osi krčka stehennej kosti alebo patologické hodnoty uhla vertikálnej korešpondencie sú indikátormi dysplázie bedrového kĺbu iba vtedy, ak bola rádiografia urobená s prísne priemernou polohou bokov. Ak sa objavia známky chyby v znáške, je potrebné vykonať korekciu na abdukciu alebo addukciu končatiny (pozri kapitolu 2).

Detekcia patologických hodnôt uhla vertikálnej korešpondencie je dostatočným základom pre záver o prítomnosti dysplázie bedrového kĺbu a dokončenie analýzy rádiologických údajov. Ak hodnota uhla vertikálnej korešpondencie nepresahuje dolnú hranicu vekovej normy, potom sa prítomnosť alebo neprítomnosť príznakov porušenia procesov osifikácie strechy acetabula určuje na základe koeficientu kosti. pokrytie. Dĺžka projekcie kostnej časti strechy sa určuje metódou, ktorú sme už opísali (pozri kapitolu 2). Rozmery chrupkovitej hlavy možno určiť na základe nasledujúcich výpočtov. Potreba vypočítať koeficient pokrytia kostí, ako už bolo uvedené, sa vyskytuje u detí v prvých mesiacoch života iba pri absencii známok porušenia anatomických vzťahov. To znamená, že hlavica stehennej kosti je nielen vnútri acetabula, ale je v ňom aj relatívne dobre centrovaná. Pretože oneskorenie v raste chrupavkovej hlavy, ktorá je pri normálnom zaťažení, sa zvyčajne nepozoruje, jej rozmery zodpovedajú rozmerom vstupu do acetabula mínus hrúbka kĺbových chrupaviek. Pozdĺžna veľkosť hlavy sa rovná dĺžke dotyčnice k vstupu do acetabula mínus 4 mm (celková hrúbka kĺbovej chrupavky dutiny) (podľa V.E. Kalenova). Prekročenie normálnych hodnôt koeficientu kostného pokrytia pre tento vek naznačuje dyspláziu acetabula.
Je určená Ombredanovým príznakom (h).
Rádiodiagnostika dysplázie bedrového kĺbu u detí v prvých mesiacoch života je teda zabezpečená stanovením povahy centrovania hlavy v acetabule a hodnôt vertikálneho korešpondenčného uhla a koeficientu pokrytia kostí, ako aj symptómu Ombredan.

Hodnota uhla anteverzie proximálneho konca stehennej kosti nie je v tomto veku z dôvodu neúplnej osifikácie krčka a obtiažnosti vyhotovenia röntgenového snímku v axiálnej projekcii pri dodržaní striktne správnej pokládky predmetom určovania. Preto nie je možné určiť ani horizontálny korešpondenčný uhol.

Úlohou RTG vyšetrenia z hľadiska hodnotenia účinnosti konzervatívnej liečby je určiť stupeň normalizácie anatomických vzťahov v kĺbe a určiť prítomnosť alebo neprítomnosť reziduálnej nestability. Riešenie poslednej otázky u detí prvého roku života je spojené s určitými ťažkosťami v dôsledku variability rýchlosti postnatálnej tvorby kĺbu a v dôsledku toho aproximácie priemerných štatistických noriem uhlových a lineárnych hodnôt. charakterizujúce štrukturálne vlastnosti kĺbu. Nami vyvinutá metóda na určenie individuálnej vekovej normy vychádza z nasledujúceho fyziologického vzorca. Už skôr bolo poznamenané, že fyziologická nestabilita kĺbu sa prejavuje nižšími ukazovateľmi normy indexov stability ako u dospelých. Tento rozdiel označujeme pojmom „fyziologický deficit“. Na základe toho je možné vypočítať hodnotu akéhokoľvek indexu splatného pre dané dieťa (pozri metódu výpočtu v kapitole 2).

Pri dysplázii bedrového kĺbu už nedostatok nie je fyziologický, ale patologický, čo vylučuje možnosť výpočtu individuálnej vekovej normy. Najspoľahlivejšia predstava o stave stability kĺbu je v tomto prípade daná posúdením miery krytia deficitu. Krytie patologických deficitov pod vplyvom konzervatívnej liečby môže podľa štúdií prebiehať rovnako ako fyziologické, v rýchlejšom a pomalšom tempe. Druhú z týchto možností možno považovať za znak úspešnosti liečby. Interpretácia účinnosti liečby v prvom variante závisí od počiatočnej závažnosti patologického deficitu. Menej ako ½ pokrytia patologického deficitu do jedného roka veku je nepochybným indikátorom reziduálnej nestability.

Metodiku hodnotenia miery krytia patologických deficitov a jej interpretáciu nájdete v kapitole 2.

Bibliografia:
1. Konzervatívna liečba detí s vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu / N. Kh. Bakhteeva, V. A. Vinokurov, I. A. 34-37.
2. Varusová deformita krčka stehnovej kosti u detí / A. A. Belyaeva, O. A. Malakhov, O. V. Kozhevnikova, S. K. Taranova // Bulletin traumatológie a ortopédie. 33-36.
3. Naše skúsenosti s liečbou vrodenej dislokácie bedrového kĺbu u detí rôzneho veku /O.A. Malakhov, O.V. Kozhevnikov, I.V. - S.26-31.
4. Volkov M.V. Vrodená dislokácia bedra / M.V. Volkov, G. M. Ter-Egizarov, G. P. Yukina. - M.: Medicína, 1972. - 159 s.: chor.
5. Korolyuk I.P. RTG anatomický atlas kostry (norma, varianty, chyby, interpretácia). - M.: VIDAR - 1996, 192 s.
6. Reinberg S.A. Röntgenová diagnostika chorôb kostí a kĺbov. - M.: Medicína, 1964.
7. Sadofyeva V.I. Normálna röntgenová anatómia osteoartikulárneho systému u detí. - L .: Medicína, 1990. - 224 s.: chor.
8. Sadofeva V.I. RTG funkčná diagnostika ochorení pohybového aparátu u detí. - L.: Medicína, 1986. - 240 s.: chor.
9. Traumatológia a ortopédia: V 3 zväzkoch / Ed. Yu.G.Shaposhnakova.- M.: Medicína, 1997.
10. Filatov S.V. Včasná detekcia a liečba najčastejších porúch bedrového kĺbu u detí a dospievajúcich. - Petrohrad, SPbMAPO, 1998. - 28 s.
11. Krasnov A. F. ORTOPÉDIA: Učebnica pre postgraduálnych lekárov a študentov vyšších ročníkov / A. F. Krasnov, G. P. Kotelnikov, K. A. Ivanova. - Samara: Samar. Press House, 1998. -480 s.

BEDROVÝ KĹB [articulatio coxae(PNA, JNA, BNA)] - multiaxiálny kĺb tvorený acetabulom panvovej kosti a hlavicou stehennej kosti.

EMBRYOLÓGIA

Do 6. týždňa embryonálneho vývoja je v embryu kontúrovaná hlava stehennej kosti, obklopená telami ilium, pubis a ischium. V 7. týždni medzi splošteným acetabulom a hlavicou stehennej kosti vzniká kĺbová štrbina, väzivo hlavice a priečne väzivo acetabula; v 9. týždni. T. dutina s. v podstate už hotovo.

Cievne medzery okolo T. záložky. sa objavujú v 5. týždni, v 6. týždni sa vytvára centrálna tepna končatiny, od 7. do 10. týždňa tvoria cievy primárnu cievnu sieť v puzdre.

Nervové kmene prenikajú do úponu končatiny v 4. – 6. týždni. Prvé nervové plexusy v puzdre sa vytvárajú do konca 5. mesiaca a v 6. a 7. mesiaci sa objavujú rôzne terminálne receptory.

ANATOMY

T. s. je akýmsi guľovým kĺbom (obr. 1). Vykonávajú sa v ňom tri typy pohybov: flexia-extenzor, addukcia - abdukcia, rotačné (vonkajšia a vnútorná rotácia).

Hlava stehennej kosti má tvar elipsoidu, menej často sféroidu alebo guľôčky, pokrytej hyalínovou chrupavkou, ktorej hrúbka na hornom póle, ktorý je vystavený najväčšiemu vertikálnemu tlaku, dosahuje 1,5-3,0 mm a stáva sa tenšou. bližšie k okrajom. Cervikálno-diafyzárny uhol je normálne u dospelých 126-130°.

Acetabulum je spojenie 3 kostí - ilium, pubis a ischium. Jeho priemer je 47-55 mm, polomer zakrivenia je 23-28 mm a povrch je 33-49 mm2. V anteroinferiornej oblasti je okraj acetabula prerušený zárezom (incisura acetabuli).

U človeka pri vzpriamenej polohe je ťažisko na priamke prechádzajúcej pred priečnou osou T. s. Gravitačný tlak trupu a brušných orgánov smeruje cez horné časti acetabula k hlavám stehennej kosti. Tlak zeme alebo opory pri chôdzi, behu alebo skákaní sa prenáša cez dolnú končatinu na hlavicu stehennej kosti a acetabulum.

Kapsula T. s. siaha od okrajov chrupkovitého pysku (labium ace-tabulare) acetabula po intertrochanterickú líniu vrátane celej prednej strany krčka stehennej kosti do kĺbovej dutiny. Za kapsulou ide do acetabula, pričom zadná časť krčka stehnovej kosti zostáva napoly otvorená.

Ligamentózny aparát predstavujú štyri väzy, ktoré spevňujú kĺbové puzdro, a dva vnútrokĺbové. Mimokĺbové väzy T. s.; iliofemoral (lig. iliofemorale) vychádza z bedrovej kosti a vejárovito sa rozbiehavá, pripája sa k intertrochanterickej línii, zabezpečuje vertikálnu polohu tela, spolu so svalmi bráni prevráteniu panvy dozadu a obmedzuje jej bočné pohyby pri chôdzi; pubicko-femorálne väzivo (lig. pubofe-morale) ide od spodnej bočnej plochy hornej vetvy lonovej kosti a anteromediálneho okraja acetabula k intertrochanterickej línii stehennej kosti, ktorá sa votkáva do puzdra T.; sedacie väzivo (lig. ischiofemora-1e) spevňuje zadnú časť kĺbového puzdra, siaha od okraja acetabula po celej dĺžke ischia až po intertrochanterickú líniu a predný okraj. väčší trochanter boky; v hrúbke kĺbového puzdra tvoria zväzky vlákien kruhovú zónu (zona orbicularis) obklopujúcu mediálnu časť krčka stehennej kosti.

Najslabšie oblasti puzdra sú medzi ischio-femorálnym a pubicko-femorálnym väzom (na úrovni zárezu acetabula) a na úrovni šľachy m. iliopsoas vedúcej do malého trochanteru, pod ktorým je iliopektineálna synoviálna burza (bursa iliopecti-pea), v 10% prípadov spojená s kĺbovou dutinou. Vnútri T. s. umiestnený: väz hlavice stehennej kosti (lig. capitis femoris), spájajúci hlavicu stehennej kosti s jamkou acetabula, a priečny väz acetabula (lig. transversum acetabuli), spájajúci okraje zárezu acetabula. acetabulum.

Inervácia sa uskutočňuje stehenným, obturátorovým, sedacím, horným a dolným gluteálnym a pohlavným nervom, ktorých vetvy spolu s kĺbovými vetvami nervových plexusov periostu a vaskulárnych nervových plexusov tvoria široko slučkový nervový plexus fibrózna membrána a s ňou spojený plexus spojením vetiev v hrúbke synoviálnej membrány (obr. .2).

Krv sa zásobuje strednými a laterálnymi tepnami, ktoré obiehajú stehennú kosť (aa. circumflexae femoris med. et lat.) a obturátorovou tepnou (a. obturatoria), ktorá dáva vetvy do hlavy a krčka stehennej kosti. , ako aj do acetabula (obr. 3). Netrvalé vetvy idú z prvej perforujúcej (a. perforans), hornej a dolnej gluteálnej (a. a. gluteae sup. et int.) a vnútornej genitálnej (a. pudenda interna) tepny ku krčku stehnovej kosti a acetabulu. Pozdĺž vonkajšieho okraja bedrového kĺbu tvoria široko anastomózne artérie bedrového kĺbu uzavretý prstenec.

Zadná vetva a. obturatoriae (r. posterior a. obturatoriae) zásobuje acetabulum, tukový vankúšik, priečne väzivo acetabula a priľahlé segmenty chrupkovitej pery, mediálny a inferomediálny úsek kĺbového puzdra a väzivo hlavica stehennej kosti, cez ktorú cievy prenikajú do hornej časti hlavice. Vo vláknitej membráne kapsuly T. page. cievy tvoria sieť s veľkou slučkou, ktorá je v anastomóze s hustejšou sieťou synoviálnej membrány.

Odtok krvi z T. strany. Vykonáva sa hlavne cez mediálne a laterálne žily obklopujúce femur, do femorálnej žily a cez vetvy obturátorskej žily do vnútornej bedrovej žily.

Lymfa, cievy idúce pozdĺž krvných ciev, zhromažďujú lymfu z hlbokých a dvoch povrchových sietí lymfy, kapilár umiestnených v synoviálnej membráne a sú posielané spredu do vonkajšej iliakálnej, za - do vnútorných iliakálnych lymfatických uzlín.

Röntgenová anatómia. Vo výchove T. s. kosti s nesprávnym tvarom participujú, do raže dávajú obtiažne premietanie rentgenol. obrázok; môže sa to ešte skomplikovať deformáciami kĺbov, zmenami polohy pacienta, a to aj v dôsledku neopatrného štýlu počas rádiografie.

V rentgenol. výskum by mal tiež brať do úvahy vekové vlastnosti kosti, ktoré tvoria bedrový kĺb, spojené so štrukturálnymi premenami, na raž sa zisťujú röntgenovým vyšetrením a považujú sa za vekovú normu (obr. 4).

U novorodencov má chrupkovitá hlava stehennej kosti pravidelný guľovitý alebo oválny tvar. Jadro osifikácie sa v ňom objavuje v prvej polovici roka a prudko rastie smerom k väzivu hlavy, pričom do veku 5-6 rokov sa zväčšuje približne 10-krát. Krk stehennej kosti rastie až 20 rokov; v prvých rokoch života sa zväčšujú najmä jeho spodné a zadné strany. Cervikálno-diafyzárny uhol u detí prvých mesiacov je v priemere 140 °.

Acetabulum u novorodencov tvoria telá bedrovej, sedacej a lonovej kosti a chrupavka v tvare Y, ktorá ich spája. V prvých rokoch života kostná „strecha“ dutiny intenzívne rastie, do veku 4 rokov sa pozdĺž jej vonkajšieho okraja vytvorí výčnelok. Vo veku 9 rokov dochádza k čiastočnej synostóze ilia a pubických kostí a úplnej synostóze pubických a ischiálnych kostí. Vo veku 14-15 rokov u dievčat a 15-17 rokov u chlapcov sa v oblasti acetabula vyskytuje úplná synostóza všetkých kostí.

Pre definíciu na roentgenograme pomerov kostí na T. str. bolo navrhnutých niekoľko orientačných bodov spojených s anatomickými útvarmi a geometrickými konštrukciami (obr. 5): „slzová postava“ tvorená vnútornou stenou acetabula a stenou dutiny malej panvy v oblasti zárezu acetabula, „postava polmesiaca“ vytvorená drážkou medzi zadnou časťou lunátneho povrchu a telom ischia; vertikálna čiara (Ombredanna) pretiahnutá cez vonkajší okraj oblúka acetabula; uhol a tvorený horizontálnou čiarou vedenou cez symetrické úseky chrupky v tvare Y na oboch stranách a čiarou prechádzajúcou vonkajším a vnútorným bodom oblúka acetabula; oblúkovitá línia (Shenton) vedená pozdĺž horného okraja foramenu obturatora a predĺžená smerom von k vnútornému okraju krčka stehennej kosti.

Normálne má „slzová postava“ rovnaký tvar a veľkosť na oboch stranách a nachádza sa v rovnakej vzdialenosti od hlavice stehennej kosti; „postava polmesiaca“ sa premieta na dolný vnútorný kvadrant hlavice stehennej kosti symetricky na oboch stranách; zvislá čiara od vonkajšieho okraja oblúka acetabula prechádza mimo hlavicu stehennej kosti alebo cez jej vonkajšiu časť; uhol a je rovnaký v oboch kĺboch ​​a nepresahuje 22-26°; Shentonova línia by mala plynulo, bez zalomení a výstupkov, prechádzať od horného okraja foramenu obturátora k vnútornému okraju krčka stehennej kosti. Posunutie hlavy stehennej kosti vo vzťahu k uvedeným orientačným bodom naznačuje jej subluxáciu alebo dislokáciu.

VYŠETROVACIE METÓDY

Pri vyšetrovaní pacienta s porážkou T. s. odhaliť porušenie držania tela a zmeny v muskuloskeletálnom systéme ako celku; určiť stupeň predĺženia alebo skrátenia končatiny, jej polohu vzhľadom na panvový pás, objem aktívnych a pasívnych pohybov v kĺbe. V oblasti kĺbu sa zisťuje prítomnosť deformít (ankylóza, kontraktúra), zmeny kontúr, objemu a tvaru kĺbu, jeho teplota kože a tiež patol. kožné zmeny (hyperémia, jazvy, ulcerácie, fistuly).

Striktne horizontálna poloha panvy (v stoji), usporiadanie bokov kolmo na ňu a mierna bedrová lordóza(cm). Pri flexnej kontraktúre T. s. a kolmo na inštaláciu stehna sa bedrová lordóza prudko zvyšuje v dôsledku naklonenia panvy dopredu. Zvlášť dobre sa to odhalí pri vyšetrovaní pacienta v polohe na chrbte na rovnom tvrdom povrchu. Na určenie uhla kontraktúry je zdravá noha pokrčená, čím sa eliminuje lordóza, zatiaľ čo stehno na chorej strane ide do flexnej polohy. Tento uhol zodpovedá uhlu flexnej kontraktúry. V prítomnosti prinesenia alebo odobratia kontraktúry T. page. je možné nastaviť boky rovnobežne s pozdĺžnou osou tela len s bočným sklonom panvy.

O deformácii v krčku a hlavici stehennej kosti posúďte číslom, klinom, znakmi, predovšetkým pomerom absolútnej a relatívnej dĺžky končatiny. Ak je absolútna dĺžka (od vrcholu veľkého trochanteru po patelu alebo členok) na oboch stranách rovnaká a relatívna dĺžka (od predného horného iliakálneho chrbtice po patelu) je skrátená na strane lézie, navrhuje sa posun hlavice stehennej kosti alebo varózna deformita krčka. O porážke T. s. možno posúdiť podľa prítomnosti Trendelenburgovho symptómu; pacient je požiadaný, aby stál na boľavej nohe a ohýbal zdravú; pričom sa panva nakláňa na zdravú stranu. Vizuálne je zmena postavenia (vychýlenia) panvy vnímaná znížením prednej hornej časti chrbtice a gluteálnej ryhy na zdravej strane (obr. 6). Na udržanie tela v rovnováhe ho pacient nakláňa smerom k patologicky zmenenej T. s. Takáto odchýlka tela pri určovaní Trendelenburgovho symptómu sa označuje ako Duchennov symptóm. Často, najmä pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu, hovoria o symptóme Duchenne-Trendelenburg.

Na detekciu deformácií v oblasti T. strany. používa sa aj niekoľko referenčných bodov. Najčastejšie používané sú nasledujúce. Roser-Nelatonova línia spája prednú hornú iliakálnu chrbticu s najvýraznejším bodom ischiálneho tuberosity. Normálne, s bedrom ohnutým v uhle 135 °, sa na tejto línii nachádza väčší trochanter. Pri dislokácii bedra a varóznej deformite krku je väčší trochanter posunutý nad ním.

Bryantov trojuholník sa skladá z nasledujúcich čiar: vertikálna čiara je vedená cez vrchol veľkého trochanteru (v polohe pacienta na chrbte - horizontálna) a kolmica je znížená z prednej hornej časti chrbtice; tretia línia vedie z prednej hornej časti chrbtice k vrcholu veľkého trochanteru. Vznikne rovnoramenný pravouhlý trojuholník. Keď sa posunie väčší trochanter, naruší sa Bryantov rovnoramenný trojuholník. Čiara She-maker je nakreslená od vrcholu veľkého trochanteru k prednej hornej časti chrbtice. Pokračovanie línie normálne prechádza cez pupok alebo mierne vyššie, a keď je väčší trochanter posunutý, je pod pupkom.

Palpácia oblasti T. s. má za cieľ identifikovať bolestivé body. Najprístupnejšie pre palpáciu kĺbu sú oblasti priamo pod strednou tretinou pupartového väzu, za veľkým trochanterom a mierne nad ním. Bolestivosť v T. s. zisťujú sa aj poklepaním na pätu vystretej nohy alebo na veľký trochanter, súčasným tlakom rukami na oba veľké trochantery a pasívnymi rotačnými pohybmi v kĺbe.

Pri výskume objemu pohybov v T. str. postupujte z nasledujúcich normálnych ukazovateľov: extenzia (pohyb dozadu) - 10-15°, flexia (pohyb vpred) - 120-130°, abdukcia - 40-45°, addukcia - 25-30°, vonkajšia rotácia - 45° a dovnútra - 40°. Rotačné pohyby sa vyšetrujú s pacientom v polohe na chrbte a na bruchu.

Veľkú úlohu pri stanovovaní diagnózy hrá rentgenol. štúdium.

Pred streľbou T. s. v štandardnej predozadnej projekcii, ak je to možné, narovnať bedrovú lordózu, pre ktorú sú nohy pacienta ohnuté v kolenných a bedrových kĺboch, potom sa postavenie panvy vyrovná tak, aby predné horné ilické chrbtice boli umiestnené symetricky v rovnakej horizontále lietadlo. V tejto polohe je panva fixovaná, zdravá noha je neohnutá, zatiaľ čo chorá noha môže byť pokrčená, niekedy abdukovaná alebo addukovaná. Ak sú rotačné pohyby zachované, potom pre získanie správneho obrazu krčka stehnovej kosti je nutné končatinu vytočiť dovnútra o 15-20° od východiskovej polohy nohy v sagitálnej rovine (obr. 7). Centrálny lúč smeruje 3-4 cm smerom von od stredu inguinálneho väzu.

Na získanie obrazu tiel iliakálnych, sedacích a pubických kostí, ktoré tvoria acetabulum, ako aj na určenie polohy hlavice stehennej kosti počas dislokácií sa odoberie dodatočná semilaterálna (šikmá) projekcia, pre ktorú sa pacient sa položí na chrbát a otočí sa o 50-60° smerom k vyšetrovanému kĺbu. Centrálny lúč smeruje do spoja kolmo na fóliu. Správna pokládka sa kontroluje sondovaním predného a zadného horného iliakálneho tŕňa vyšetrovanej strany, ktoré by mali byť umiestnené v rovnakej horizontálnej rovine.

Na získanie profilového obrazu hlavy a krčka stehennej kosti sa používa pokladanie podľa Lauensteina, pri ktorom je stehno vtiahnuté a maximálne vytočené smerom von (obr. 8).

PATOLÓGIA

K T. patológii s. zahŕňajú malformácie, zranenia, choroby, nádory.

Malformácie

Najbežnejšie sú T. dysplázia, vrodená coxa vara a plužná valga, vrodená luxácia a subluxácia bedra.

Dysplázia T. s. spočíva v nedostatočnom rozvoji acetabula, znížení jeho hĺbky a nesúlade s veľkosťou hlavice stehennej kosti. Klin, znaky sú trochu vyjadrené; abdukcia bedra a vnútorná rotácia sú trochu obmedzené. Diagnóza je založená na hl. arr. o údajoch rentgenol. výskumu.

Nedostatočný rozvoj acetabula je charakterizovaný jeho malou hĺbkou, skosenou nahor a sploštenou klenbou; býva sprevádzaná viac či menej závažnými vývojovými poruchami stehennej kosti: oneskorený vzhľad a retardácia rastu osifikačných jadier hlavy, valgózna forma krčka stehennej kosti. Pri výraznom porušení tvorby stehennej kosti môže bod osifikácie pozostávať z mnohých nefúzovaných fragmentov aj vo veku 7-12 rokov. Dysplázia T. s. býva obojstranná. Liečba dysplázie T. stránky. - pozri tabuľku.

Vrodená coxa vara - varózna deformita krčka stehennej kosti, pri reze dochádza k zmenšeniu cervikálno-diafyzárneho uhla (obr. 9); vyskytuje sa častejšie u chlapcov, môže byť jednostranná a obojstranná. Pacient má krívanie, „kačaciu chôdzu“, široký postoj nôh (P-pozícia), pozitívny Trendelenburg-Duchenneov príznak, s jednostrannou léziou – skrátenie končatiny, s obojstrannou léziou – výrazná drieková lordóza. Stupeň skrátenia končatiny závisí od veľkosti cervikálno-diafyzárneho uhla. Na rozdiel od vrodenej dislokácie bedrového kĺbu sa hlavica stehennej kosti nedá nahmatať. Niekedy sa pri palpácii vysoko umiestnený väčší trochanter zamieňa za hlavu. Pri vrodenej coxa vara je noha v polohe určitej addukcie a vonkajšej rotácie, Bryantov rovnoramenný trojuholník je narušený, väčší trochanter je nad Roser-Nelatonovou líniou, Shemakerova línia je posunutá. Abdukcia a vnútorná rotácia bedra sú obmedzené. Epifyzárna línia hlavy stehennej kosti od šikmej (normálnej) zaujíma vertikálnu polohu, čo vytvára nepriaznivé biomechanické podmienky v oblasti epifýzovej zóny, jej nestabilitu; funkčné preťaženie, trauma niekedy vedú k skĺznutiu epifýzy hlavice stehennej kosti, vzniká epifyzeolýza. Röntgenová diagnostika nie je náročná: je viditeľný výrazný pokles krčného diafyzárneho uhla; výskum v dvoch projekciách je povinný.

U malých detí sa robili pokusy zastaviť progresiu procesu pomocou abdukčných dlah, vyložením kĺbu, ale nebol pozorovaný žiadny významný efekt. Konzervatívne metódy liečby aplikované v kôre, čas u detí - pozri tabuľku. U detí nad 12 rokov a u dospelých sa podstupuje chirurgická liečba, ktorá sa scvrkáva na rekonštrukciu proximálneho femuru s cieľom odstrániť zlé postavenie jeho hlavy a krku rôznymi metódami osteotómie (pozri) - intertrochanterická uhlová, zjazvenie , subtrochanterický klinovitý (pozri obr. 3, 5 k čl. Osteotómia).

Vrodená pluh valga - deformácia, s rojom krčka-diafyzárneho uhla väčšieho ako normálne; je oveľa menej častá ako vrodená koxa vara. Predpokladá sa, že vývoj pluhu valga je uľahčený porušením statických faktorov, napríklad absenciou normálneho zaťaženia končatín s reziduálnymi účinkami poliomyelitídy (pozri), malformácií skeletu. Klinicky je diagnostika kiahní valga zložitá. Túto deformitu možno posúdiť podľa nízkeho umiestnenia veľkého trochanteru, predĺženia končatiny a pozitívneho Trendelenburg-Duchenneho symptómu. Diagnóza je objasnená rádiografiou - pozri tabuľku.

Ak deformácia nespôsobuje funkčné poruchy, nie je potrebná špeciálna liečba. V niektorých prípadoch, keď valgózne postavenie bráni centrovaniu hlavice stehennej kosti v acetabule, je variácia (zmenšenie cervikálno-diafyzárneho uhla) indikovaná intertrochanterickou varóznou osteotómiou (pozri obr. 3, 4 k čl. Osteotómia).

Vrodená dislokácia bedrového kĺbu patrí medzi pomerne časté a závažné ortopedické ochorenia detského veku; vyskytuje sa u 0,2-0,5% novorodencov (u dievčat 5-7x častejšie). Existujúce teórie etiológie a patogenézy vrodenej dislokácie bedrového kĺbu úplne nevysvetľujú príčiny vzniku a vývoja tejto patológie. Predpokladá sa, že vychádza z defektu primárnej záložky T. s.

V závislosti od stupňa posunu a vzťahu hlavice stehennej kosti s ostatnými prvkami T. s. rozlišovať medzi dislokáciou a subluxáciou. Pri subluxácii hlava femuru nepresahuje okraj acetabula; pri dislokácii sa nachádza mimo neho. Keď sa hlavica stehennej kosti pohybuje nahor, kĺbové puzdro sa natiahne; po niekoľkých rokoch sa pod hlavičkou vytvorí zúženie puzdra, má podobu presýpacích hodín, jeho stena hypertrofuje, niekedy dosahuje hrúbku 1 cm, acetabulum je sploštené a vyplnené hypertrofovaným okrúhlym väzivom a tukovým vankúšikom . Hlava stehennej kosti sa postupne deformuje, najmä pri jej subluxácii.

Aby sa diagnostikovala vrodená dislokácia bedra, preventívne vyšetrenie dieťa u ortopéda v prvých 3-4 týždňoch. život, opäť - v 3, 6 a 12 mesiacoch.

Na diagnostiku vrodenej dislokácie bedra v prvom roku života sa používajú tieto hlavné znaky: asymetria kožných záhybov na bedrách (na strane vykĺbenia je viac záhybov a sú hlbšie ako u zdravého končatina), skrátenie končatiny s jednostrannou luxáciou, obmedzenie abdukcie bedier, príznak skĺznutia hlavice stehennej kosti (Marxov príznak). Nepriamym znakom vrodenej dislokácie alebo subluxácie bedra je jeho vonkajšia rotácia. Asymetria kožných záhybov nie je absolútnym diagnostickým znakom vrodenej dislokácie bedrového kĺbu, dôležitou sa stáva v kombinácii s inými znakmi. Skrátenie končatiny s jednostrannou dislokáciou u malých detí sa určuje v polohe dieťaťa na chrbte: nohy sú ohnuté v bedrových a kolenných kĺboch, spájajú ich, pričom chodidlá sú umiestnené vedľa roviny stola, na ktoré dieťa klame. Na strane dislokácie je zaznamenané nižšie umiestnenie kolenného kĺbu. Obmedzenie abdukcie bedier sa zisťuje pri vyšetrovaní dieťaťa v polohe na chrbte a bruchu, ohýbaní nôh v kolene a T. s. a ich chov. Symptóm Marxa je zistený v polohe na chrbte; pri abdukcii nohy, ohnutej v kolene a T. s., ortopéd cíti skĺznutie hlavice stehennej kosti do acetabula sprevádzané charakteristickým cvaknutím (redukciou) a pri addukcii dochádza k jej vykĺbeniu. Pre včasnú diagnostiku vrodenej dislokácie je dôležité identifikovať symptóm gluteálno-femorálneho záhybu: v polohe dieťaťa na žalúdku na strane dislokácie je zaznamenaná jeho vyššia poloha. Súčasne sa pozoruje hypotrofia a určitá letargia gluteálnych svalov na strane dislokácie. Známy význam má aj definícia symptómu pulzu: na strane dislokácie je oslabená pulzácia femorálnej artérie pod pupartovým väzom, v dôsledku absencie hustej bázy pod artériou (hlavička v. stehenná kosť v acetabule). U detí krívanie, Trendelenburg-Duchenneov príznak, výrazná lordóza s obojstrannou dislokáciou, nesprávne umiestnenie veľkého trochanteru (nad Roser-Nelatonovou líniou), posunutie Shemakerovej línie atď.

Klin, diagnóza vrodenej luxácie bedrového kĺbu (u novorodencov má často predpokladaný charakter) musí byť potvrdený rentgenolom. výskum, pri Krom je stupeň poškodenia definovaný narušením vzájomných vzťahov hlavice stehennej kosti s vyššie popísanými referenčnými bodmi (pozri obr. 10 k položke Dislokácie).

Liečba vrodenej luxácie a subluxácie bedra je založená na redukcii a centrovaní hlavice stehennej kosti v acetabule konzervatívnymi alebo chirurgickými metódami. Až donedávna bola hlavnou metódou konzervatívnej liečby Paci-Lorenzova metóda alebo, ako sa častejšie nazýva, Lorenzova metóda, ktorá spočíva v nútenej (v anestézii) redukcii hlavice stehennej kosti do acetabula s fixáciou T. s. sadrový obväz. Metóda je traumatická, v niektorých prípadoch vedie k aseptickej nekróze epifýzy hlavice stehennej kosti, a preto sa od nej upustilo Liečba sa začína o hod. nízky vek, ihneď po zistení dislokácie alebo subluxácie stehennej kosti u novorodenca. V prvom rade s pomocou položiť. gymnastike sa dosiahne natiahnutie mäkkých tkanív, najmä adduktorov. Potom sa na udržanie stehna v polohe abdukcie a vonkajšej rotácie používa jeden z prístrojov: Freikin mäkký vankúš (obr. 10, a), Pavlikove strmene, u starších detí posteľná bandáž alebo Volkovova funkčná dlaha (obr. 10, b), abdukčná pneumatika Vilensky atď. Tieto úpravy bez obmedzenia pohybov v T. strane držia hlavicu stehennej kosti v acetabule; vytvárajú sa priaznivé podmienky pre tvorbu kĺbovej dutiny a proximálneho femuru.

Ak pomocou funkčných pneumatík redukcia dislokácie zlyhá, uchýli sa k trakčnej metóde, ktorá sa realizuje pomocou lepkavých sadrových ťahov pozdĺž osi stehna smerom nahor (Shedeova metóda) s postupným riedením nohy. V. Ya Vilenský vykonáva takúto trakciu pre abdukčnú dlahu. Účinnosť trakcie sa kontroluje palpáciou podľa polohy hlavice stehennej kosti, - ak je to možné, úplná abdukcia bedier, rovnaká dĺžka končatiny. V niektorých prípadoch, keď sa hlavica stehennej kosti priblížila k dutine, je redukovaná manuálne. Táto manipulácia za predpokladu, že sa dosiahne natiahnutie tkaniva, nie je traumatická. Priemerná doba ťahu je 1,5-2 mesiacov, ale niekedy dosahuje 3 mesiace. a viac. Neredukovateľné dislokácie podliehajú chirurgickej liečbe. Chirurgická intervencia je najúčinnejšia vo veku 1,5-2 rokov.

Operácie vrodenej luxácie sa delia do niekoľkých skupín: otvorená repozícia, rekonštrukčné operácie na iliu a hornom konci stehennej kosti bez otvorenia kĺbu, kombinácia otvorenej repozície pri rekonštrukčných operáciách a paliatívnych operáciách. V ranom detstve s nedostatočne vyvinutou kĺbovou dutinou sa vykonáva otvorená redukcia hlavice stehennej kosti bez prehĺbenia dutiny, iba odstránením tukového telesa z nej. Otvorená redukcia s prehĺbením acetabula má negatívna stránka: kĺbová chrupavka hlavy po redukcii je v kontakte s ošetrovanou kosťou, čo spôsobuje jej rýchlu deštrukciu. taliansky ortopéd Codivilla (A. Codivilla) v roku 1900 navrhol a P. Colonna v roku 1932 vyvinul techniku ​​kapsulárnej artroplastiky. Natiahnuté kĺbové puzdro sa izoluje, stenčuje vláknitou vrstvou a bez napätia sa okolo neho ovinie hlavica stehennej kosti vo forme čiapky.Po zasadení hlavice do hlbokej dutiny priľne vláknitý povrch puzdra Vo vnútri kapsuly dochádza k pohybom hlavy. U detí mladších ako 8 rokov poskytuje táto operácia dobré výsledky. M. V. Volkov navrhol použiť ako tesnenie špeciálne pripravené čiapky pozostávajúce zo 60-70 vrstiev amniotickej membrány (pozri Artroplastika ).

Pri závažnej antetorzii hlavice stehennej kosti sa otvorená repozícia kombinuje s korekčnou osteotómiou. Rozšírila sa priečna intertrochanterická osteotómia s korekciou antetorzie, a ak je indikovaná, s variáciou, osteosyntézou s kolíkom alebo iným dizajnom. Pacienti starší ako 8 rokov podstupujú Chiariho operáciu - horizontálnu osteotómiu iliakálneho tela priamo nad strechou acetabula. V dôsledku posunutia distálneho fragmentu panvy proximálny fragment ilium visí nad hlavou stehennej kosti. V prítomnosti antetorzie hlavy je operácia doplnená o intertrochanterickú osteotómiu. Na vytvorenie silného baldachýnu nad hlavicou stehennej kosti pri subluxácii bolo navrhnutých niekoľko operácií, z ktorých hlavnou je Salterova operácia (osteotómia tela iliakálnej kosti so zavedením trojuholníkového autotransplantátu odobraného z iliakálnej kosti). hrebeň alebo aloštep do štiepenia).

Medzi paliatívnymi operáciami je potrebné poznamenať operáciu In - Lami, to-ruyu použiť ako pomocný zásah. Jeho princíp je redukovaný na stiahnutie časti veľkého trochanteru spolu so strednými a malými gluteálnymi svalmi, ktoré sú k nemu pripojené. Účelom operácie - posilniť tieto svaly na úkor nek-ry ich napätia. Odrezaná časť veľkého trochanteru je pripevnená skrutkou alebo drôtom k vonkajšiemu povrchu stehennej kosti na báze veľkého trochanteru alebo o niečo nižšie. Subtrochanterická osteotómia stehennej kosti podľa Shantza, ktorá sa predtým používala na vysokú dislokáciu bedrovej kosti, sa v súčasnosti takmer nepoužíva, pretože je neúčinná a často vedie k rozvoju valgum (pozri Kolenný kĺb). U dospievajúcich a dospelých s jednostrannou vrodenou dislokáciou je v niektorých prípadoch indikovaná art rodéza (pozri) - spevnenie kĺbu vo fixnej ​​polohe. Súčasne je možné vďaka nútenej redukcii hlavice stehennej kosti a jej redukcii do prehĺbeného acetabula predĺžiť nohu. Najspoľahlivejšia je intra-extraartikulárna artrodéza s fixáciou hlavice stehennej kosti k stropu acetabula trojramenným klincom. Na fixáciu sa okrem nechtu používajú aj kostné platničky a iné. zložité štruktúry. V dôsledku operácie sa obnoví opora končatiny a odstráni sa bolesť v kĺbe, čo umožňuje pacientovi vykonávať aj ťažkú ​​fyzickú prácu.

Predpoveď u pacientov s malformáciami T. str. do značnej miery určuje včasnosť diagnostiky a liečby; vo väčšine prípadov sa dobrý funkčný výsledok dosiahne konzervatívnymi metódami. Pri vrodenej luxácii a subluxácii bedra umožňuje odhalenie defektu v prvých týždňoch a mesiacoch života jeho odstránenie bez následkov. V prípadoch neskoršieho zistenia sa výsledky liečby defektu zhoršujú; existuje potreba použitia chirurgickej intervencie, rez však neposkytuje úplné zotavenie funkcie bedrového kĺbu.

Poškodenie

T. škodu s. zahŕňajú modriny, traumatické dislokácie bedra, traumatické dislokácie bedra v kombinácii so zlomeninami hlavy, krčka stehennej kosti a acetabula, epifyziolýzu, poškodenie bedrového kĺbu pri bojovej traume.

Modriny oblasti T. s. môže byť sprevádzané poškodením mäkkých tkanív a kĺbových prvkov, tvorbou subkutánnych alebo intermuskulárnych hematómov. Niekedy, najmä na pozadí artrózy (pozri), sú poškodené prvky kĺbu - kĺbová chrupavka, ostnaté výrastky, kĺbové puzdro. To môže viesť k dlhotrvajúcej bolesti - ko-xalgii.

Detailne klin, obrázok, diagnostika a ošetrenie - viď tabuľka. Prognóza je zvyčajne priaznivá.

Traumatické dislokácie bedrového kĺbu sa zvyčajne vyskytujú v dôsledku nepriamej traumy. V závislosti od polohy stehennej kosti v čase poranenia dochádza k posunu hlavy kosti rôznymi spôsobmi. Rozlišujte vykĺbenia chrbta bedra (najčastejšie, tvoria až 80 % všetkých vykĺbení T. strany). hore a dozadu - iliakálna dislokácia (luxatio iliaca), dole a dozadu - ischiadická dislokácia (luxatio ischiadica); predné luxácie: vpredu a nahor - suprapubická luxácia (luxatio pubica), dopredu a dole - luxácia obturátora (luxatio obturato-ria); so zlomeninami dna acetabula - centrálna dislokácia (luxatio centralis). Klinicky sa dislokácie bedrového kĺbu prejavujú silnou bolesťou v bedrovom kĺbe, nedostatkom aktívnych pohybov, vynúteným postavením končatiny v závislosti od typu dislokácie (viď obr. 3 až čl. Dislokácie).

Diagnóza je objasnená rádiografiou: acetabulum je prázdne a hlavica stehennej kosti je posunutá nahor, na úroveň tela bedrovej kosti (obr. 11) alebo nadol, na úroveň spodná vetva lonovej kosti (obr. 12). Najťažšia je röntgenová diagnostika dislokácie chrbta, na identifikáciu to-rogo vyšetrujte šírku kĺbovej trhliny po celej ploche a pomer bedra k referenčným bodom opísaným vyššie. Röntgenové snímky v niektorých prípadoch odhalia súbežné zlomeniny krčka, hlavice stehennej kosti a acetabula. Zlomenina hlavice stehennej kosti, často jej dolného segmentu, nastáva v momente jej posunutia za okraj acetabula.

Zlomeniny acetabula podľa L. G. Shkolnikova, V. P. Selivanova, V. M. Tsodyksa (1966) tvoria 7,7 % z celkového počtu zlomenín panvy a zvyčajne sa kombinujú s inými zlomeninami panvy (pozri). Najmä zlomeniny stien acetabula bývajú sprevádzané dislokáciou stehennej kosti (obr. 13). Mechanizmus zlomenín acetabula je stlačenie panvy vo frontálnej rovine, úder do veľkého trochanteru, ktorý sa často vyskytuje pri páde z výšky. Zlomenina horného okraja acetabula je ľahko diagnostikovaná rádiograficky, zatiaľ čo zlomeniny predného alebo zadného okraja môžu byť maskované tieňom stehennej kosti a panvových kostí. Preto sa pri poraneniach kĺbov netreba obmedzovať len na streľbu v jednej štandardnej projekcii, ale doplniť ju o druhú - pololaterálnu. Zlomenina dna acetabula je často sprevádzaná centrálnou dislokáciou hlavice stehennej kosti. V tomto smere sa rozlišujú dve skupiny zlomenín acetabula: bez primárneho posunu hlavice a s jej posunom a centrálnou dislokáciou (obr. 14). Pri centrálnej zlomenine-dislokácii sa hlava stehennej kosti, ktorá je posunutá dovnútra, pretlačí cez vnútornú stenu acetabula a posunie sa do panvovej dutiny. Súčasne je poloha končatiny vynútená, pohyby sú nemožné, je zaznamenaná retrakcia v oblasti veľkého trochanteru. Rektálne vyšetrenie môže niekedy určiť vydutie v spodnej časti acetabula. Röntgenový snímok ukazuje posun hlavice stehennej kosti do panvovej dutiny, niekedy spolu s kostnými fragmentmi dna acetabula.

Liečba traumatickej dislokácie bedrového kĺbu zahŕňa manuálnu uzavretú repozíciu, otvorenú repozíciu, niekedy v kombinácii s inými operáciami (artrodéza, artroplastika, osteosyntéza). Uzavretá redukcia vykĺbenia bedrového kĺbu sa najčastejšie vykonáva Kocherovou metódou v anestézii, najlepšie myorelaxanciami. Pacient je uložený na chrbte. Asistent drží rukami panvu pacienta a chirurg pokrčí poranenú nohu v T. s. v pravom uhle a ťahá pozdĺž stehna, otáča stehno dovnútra, potom von, unáša a ohýba. V tomto momente dochádza k premiestneniu (pozri). Pri ťažko redukovateľných iliakálnych dislokáciách je potrebné priviesť hlavicu kosti k zárezu acetabula a cez ňu redukovať dislokáciu. Okrem toho, čo bolo opísané, boli navrhnuté ďalšie spôsoby zníženia dislokácie bedra (pozri Dislokácie). Úspešnosť operácie zároveň závisí viac od dobrej anestézie a svalovej relaxácie ako od výberu redukčnej metódy. Po redukcii dislokácie sa vykoná imobilizácia (pozri) pomocou coxitového sadrového obväzu, náplasti (u detí) alebo skeletálnej trakcie končatiny so záťažou 3-4 kg. Chôdza o barlách je povolená po 3-4 týždňoch; Končatinu môžete zaťažiť po 5-6 mesiacoch. po zranení. Skoršie zaťaženie je nebezpečné z dôvodu možného rozvoja aseptickej nekrózy hlavice stehennej kosti.

Ak bola dislokácia sprevádzaná zlomeninou zadného okraja acetabula a redukcia sa ukázala ako nestabilná v dôsledku oddelenia veľkého fragmentu kosti, je indikovaná fixácia fragmentu skrutkami. Potom je vhodné 1 - 2 mesiace. vykonajte kostrovú trakciu po dĺžke končatiny, aby ste zabránili aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti.

Liečba centrálnej dislokácie sa uskutočňuje skeletovou trakciou pre kondyly stehennej kosti. Ak sa hlava neodstráni, súčasne sa vykonáva skeletálna trakcia pre veľký trochanter kolmo na os končatiny počas 2-3 mesiacov. Ak v tomto prípade zlyhá redukcia hlavice stehennej kosti, uchýlite sa k chirurgickej redukcii dislokácie. Plné zaťaženie končatiny je povolené po 6 mesiacoch. po zranení. V detstve sa pri zlomenine acetabula často pozoruje poškodenie chrupavky v tvare Y, čo môže viesť k narušeniu rastu dutiny a jej nesúladu s veľkosťou hlavy stehennej kosti.

Patologické dislokácie v T. s. sa vyskytujú, keď je hlavica stehennej kosti zničená zápalovým procesom (pozri Coxitis). Často sa vyskytuje s koxitídou u dojčiat v dôsledku pupočnej sepsy. K patologickým patrí aj dislokácia bedrového kĺbu s reziduálnymi účinkami poliomyelitídy. Patol. Centrálna dislokácia sa pozoruje, keď je dno acetabula zničené nádorom. Liečba a prognóza patol. dislokácie závisia od povahy základného procesu.

Zlomenina krčka stehennej kosti sa často vyskytuje v starobe. Takéto zlomeniny (subkapitál, sprostredkovateľ). ak nie sú zahnané, nerastú spolu s konzervatívnou liečbou. Hlavnou chirurgickou metódou liečby je osteosyntéza (pozri) a so subkapitálovou zlomeninou - náhrada endoprotézy (pozri). V prípade nezjednotenej zlomeniny alebo falošného kĺbu krčka stehennej kosti sa používa kombinovaná operácia - osteosyntéza kovovým klincom Smith-Petersen a intertrochanterická osteotómia McMurray. Niekedy sa kostný štep z veľkého trochanteru na svalovom pedikule privedie do oblasti falošného kĺbu (pozri stehno).

Epifyzeolýza hlavice stehennej kosti sa pozoruje u dospievajúcich, častejšie v období od 11 do 16 rokov. Epifýza je zvyčajne posunutá dozadu a mierne nadol, v niektorých prípadoch dochádza k jej úplnému posunutiu smerom nadol. Posun epifýzy sa pozoruje najmä pri vrodenej koxa vara. Klinicky sa epifyziolýza prejavuje krívaním, obmedzením pohybov v T. s., miernym skrátením a vonkajšou rotáciou končatiny a obmedzením vnútornej rotácie. V rentgenol. výskum, okrem priameho obrazu je potrebné urobiť aj bočný röntgenový snímok, pretože sa na ňom často zistí iba posunutie epifýzy. Liečba epifyziolýzy je zameraná na zastavenie ďalšieho posunu epifýzy alebo jej redukciu a fixáciu. Ak je posun malý, ale existuje tendencia k progresii, je potrebná uzavretá osteosyntéza pomocou drôtov alebo klinca. Pri výraznom posune sa dosiahne repozícia kostrovou trakciou, po ktorej nasleduje osteosyntéza klincom. V prípadoch chronickej epifyziolýzy sa vykonáva intertrochanterická osteotómia na odstránenie coxa vara. V prípade epifyziolýzy na jednej strane je potrebná RTG kontrola hlavice stehennej kosti na opačnej strane.

Prognóza traumatického vykĺbenia bedrového kĺbu, najmä v kombinácii so zlomeninami hlavy, krčka stehennej kosti a acetabula, u väčšiny pacientov v súvislosti s obnovením funkcie T.. nepriaznivé v dôsledku vývoja komplikácií: aseptická nekróza hlavice stehennej kosti, rozvoj artrózy, kontraktúra.

Pri traumatickej epifyziolýze sa často vyvinie artróza T.; je to kvôli ťažkostiam s presnou repozíciou hlavice stehennej kosti a porušením biomechaniky kĺbu.

Bojové poškodenie, postupné liečenie

Zranenie v uzavretom boji T. s. (vykĺbenia, vnútrokĺbové zlomeniny) je pomerne zriedkavý a výrazne sa nelíši od podobných poranení v mierových časoch. Hlavným typom bojového zranenia T. s. - guľkové a šrapnelové rany. V ohnisku hromadného ničenia sú pravdepodobné aj zranenia sekundárnymi nábojmi.

T. rany s. sa delia na nepenetrujúce, s poškodením len mäkkých tkanív a prenikajúce do kĺbovej dutiny, s poškodením kostného tkaniva alebo bez neho. Podľa skúseností z Veľkej vlasteneckej vojny boli T. rany s. tvorili 6,6 % všetkých poranení veľkých kĺbov (okrem zápästia) a takmer polovica z nich bola penetrujúcich; poškodenie kostí v penetrujúcich ranách sa pozorovalo v 93,6 % prípadov. Zlomeniny kostí sú rozsiahlejšie a zložitejšie ako pri uzavretom poranení, preto je ich delenie na zlomeniny hlavice stehennej kosti, jej krčka, zlomeniny kĺbovej dutiny, intertrochanterické a subtrochanterické zlomeniny podmienené. Ranivý projektil poškodzujúci kosť aj mimo kĺbovej dutiny môže spôsobiť vznik ďalekosiahlych trhlín a veľkých úlomkov, pričom zlomenina môže byť v skutočnosti vnútrokĺbová. Deštrukcia periartikulárnych mäkkých tkanív je niekedy veľmi rozsiahla, najmä pri poranení veľkým úlomkom kovu, a rany po guľkách často prenikajú cez kosti kĺbu do panvovej dutiny.

Strelné zranenie T. s. podľa závažnosti poškodenia sa radí na prvé miesto medzi poraneniami iných veľkých kĺbov. Súčasne s T. s. môžu byť poškodené iliakálne, femorálne, gluteálne cievy, ischiatický nerv.

Typický je klin, obraz s výraznou deštrukciou kostných prvkov kĺbu a viditeľnou zmenou jeho tvaru, polohy a dĺžky stehna; diagnóza v týchto prípadoch nespôsobuje ťažkosti. Pre upresnenie lokalizácie a formy poškodenia T. strany. je potrebný rentgenol. štúdium.

Prvá pomoc (pozri) a prvá pomoc (pozri) zahŕňa uloženie aseptického obväzu, zavedenie liekov proti bolesti, transportné znehybnenie celej končatiny a trupu štandardnými alebo improvizovanými prostriedkami (pozri Imobilizácia). Pri poskytovaní prvej pomoci (pozri) sa upraví obväz, upraví a zlepší sa znehybnenie pomocou štandardných dlah (pozri Dlahovanie), vstrekujú sa protišokové tekutiny, antibiotiká. kvalifikovaní zdravotná starostlivosť(pozri) zahŕňa protišokové opatrenia, konečné zastavenie krvácania, ako aj primárne chirurgické ošetrenie rany (pozri) v prípadoch, keď je jeho oneskorenie neprijateľné (rozsiahle, rozdrvené alebo zreteľne kontaminované rany). Špecializovaná lekárska starostlivosť (pozri), poskytovaná v rámci stanovenia. ústavoch prednej nemocnice, v traumatologických nemocniciach nemocničnej základne lekár. Služby GO zahŕňajú primárny odložený alebo sekundárny debridement a chirurgický zákrok na samotnom kĺbe. V tomto prípade je najčastejšie indikovaná jeho resekcia, keďže artrotómia neposkytuje dostatočnú drenáž. Odporúča sa odstrániť hlavu a krčok stehennej kosti, potom ju porovnať s pilinami acetabula, končatinu fixovať vysokou sadrovou dlahou v polohe mierneho abdukcie.

Z komplikácií sú najčastejšie hnisanie rany (pozri Rany, rany), niekedy s pruhmi, osteomyelitída (pozri), anaeróbna infekcia (pozri), 20 % komplikácií je sepsa (pozri). Často sú potrebné opakované operácie - otvorenie pruhov a ich drenáž (aj v panvovej dutine) a v extrémnych prípadoch disartikulácia bedrového kĺbu.

Prognóza je nepriaznivá. Bojovnosť ranených je obnovená Ch. arr. po mimokĺbových ranách a aj to nie vždy. Podľa skúseností z Veľkej vlasteneckej vojny s prenikavými ranami bola dĺžka liečby vo väčšine prípadov 200 dní alebo viac; takmer 9 % ranených prišlo o končatinu a asi u 50 % zostala funkčne invalidná.

Pozrite si aj tabuľku k tomuto článku.

Choroby

Komu zápalové ochorenia T. s. zahŕňajú periartritídu (pozri), burzitídu (pozri), artritídu (pozri).

Periartritída sa nazýva periartikulárne lézie spojené s infekčno-alergickým procesom, často na pozadí dystrofických zmien. Liečba sa znižuje na vykonávanie tepelných a fyzioterapeutických postupov a predpisovanie protizápalovej liekovej terapie. Prognóza je priaznivá.

Burzitída v oblasti T. s. niekedy má ťažký priebeh. Zvyčajne sú postihnuté synoviálne burzy veľkého trochanteru a burza iliakálneho hrebeňa. S hnisavým zápalom posledného sa proces môže rozšíriť na T. s. Burzitída v oblasti veľkého trochanteru má často tuberkulóznu etiológiu (pozri Trochanteritída; Mimopľúcna tuberkulóza, tuberkulóza kostí a kĺbov.). Liečba je protizápalová, antibakteriálna; priaznivý výsledok.

Artritída t.j. Môžem byť rôznej etiológie - tuberkulózna, akútna hnisavá, reumatická, kvapavka atď. (pozri Coxitis, ako aj tabuľku k tomuto článku).

Dystrofické ochorenia T. s. sú veľmi časté. Sú založené na poraneniach T. strany, koxitíde, vrodených deformitách, metabolických a trofických poruchách (pozri Artróza). Pri neúčinnosti ich konzervatívnej liečby sú indikované chirurgické zákroky na zmenu biomechaniky kĺbu (osteotómia, odrezanie a transplantácia regionálnych svalov atď. Na vytvorenie ankylózy (pozri Artrodéza), v niektorých prípadoch náhrada endoprotézy (pozri).

Osteochondromatóza T. s. (viď. Hond-romatóza kĺbov) je zriedkavá. Klinicky sa prejavuje periodickou blokádou kĺbu (narušenie voľných osteochondromatóznych teliesok), sprevádzané ostrým náhla bolesť. Chirurgická liečba - artrotómia a odstránenie voľných teliesok. V prípade veľkých lézií kĺbovej chrupavky sa používajú rovnaké chirurgické metódy ako v prípade artrózy. Včasné a radikálne odstránenie chondromatóznych teliesok vedie k zotaveniu.

Aseptická nekróza hlavice stehennej kosti vzniká ako komplikácia po vynútenej repozícii vrodenej dislokácie bedra alebo po zlomenine krčka stehnovej kosti, najmä subkapitálnej, a môže byť aj neznámej etiológie. U detí má toto ochorenie množstvo klinických a morfologických znakov a je známe ako Legg-Calve-Perthesova choroba (pozri Perthesova choroba). Prejavuje sa krívaním, bolesťami v T. s., vyžarovaním do kolenného kĺbu, kontraktúrou. Liečba sa znižuje na vyloženie končatiny (chôdza o barlách), vykonávanie fyzioterapeutických procedúr; ak tieto opatrenia zlyhajú, je indikovaná chirurgická liečba. U dospelých sa vykonáva osteotómia, artrodéza alebo endoprotéza, ktorá do značnej miery obnoví funkciu T..

K chorobám T. stránky. tiež zahŕňajú získané formy coxa vara, ktoré sú výsledkom rachitídy, osteomyelitídy krčka stehnovej kosti, poranenia proximálneho konca stehennej kosti.

Nádory T. s. môže pochádzať z kĺbového puzdra (pozri Synovióm). z chrupavkového a kostného tkaniva. V krčku stehennej kosti sa pozorujú benígne nádory - osteóm (pozri), osteoidný osteóm (pozri), osteoblastoklastómia (pozri), chondróm (pozri), chondroblastóm (pozri), ako aj zhubné nádory - chondrosarkóm (pozri.), osteogénny sarkóm (pozri).

Liečba benígnych nádorov zvyčajne zahŕňa ich exkochleáciu (kyretáž) alebo resekciu postihnutej kosti v zdravých tkanivách. Pooperačný defekt je vhodné vyplniť kostnými auto- alebo aloštepmi. Pri malígnych nádoroch je indikovaná rozšírená resekcia proximálneho konca femuru s následnou náhradou resekovanej oblasti kostným aloštepom alebo endoprotézou. V pokročilých prípadoch sa vykonáva exartikulácia stehna alebo interilio-abdominálna amputácia. Ožarovanie a chemoterapia sa používajú podľa indikácií.

Predpoveď o benígne nádory priaznivé, avšak pri následnom rozvoji deformujúcej artrózy T. strany je možný. Pri malígnych nádoroch je prognóza definovaná gistol. forma nádoru a včasnosť liečby.

Klinická a diagnostická charakteristika a metódy liečby závažných malformácií, úrazov, ochorení a nádorov T. strana - pozri tabuľku.

PREVÁDZKY

Operatívne zásahy na T. strane. vznikajúce pri deštruktívnych procesoch v samotnom kĺbe a v jeho blízkosti, s nádormi, degeneratívnymi ochoreniami, vrodenými a získanými deformáciami a pod. Vyznačujú sa pomerne vysokým stupňom traumy, preto ako účinný prostriedok nápravy anestézia vo väčšine prípadov sa uprednostňuje anestézia (pozri); použiť aj spinálnu, epidurálnu a lokálnu anestéziu (pozri).

Operatívne prístupy na T. stránku. početné. Rôznorodosť patológie, zložitosť anatómie oblasti T. strana. vyžaduje diferencovaný prístup na výber prístupu. Predné prístupy sú indikované pri operáciách na hlave a krku stehennej kosti; najpoužívanejšie sú prístupy podľa Jaeger - Textor, Guther, Lyukka - Shede, Gharibdzhanyan (pozri Koksit). Externé prístupy zahŕňajú operačné prístupy podľa White, Spren-gel, Hagen-Thorn, Shassenyak (pozri Koksit). S ich pomocou sa dosiahne odhalenie distálneho krčka stehennej kosti a zadného dolného ilia (zadné acetabulárne lézie). Traumatickejší prístup podľa Olliera - Lexera - Murphyho - Vre-dena, spočívajúci v oblúkovej (zakrivenie nadol) disekcii kože pod veľkým trochanterom, jeho odrezaní a otočení muskulokutánnej chlopne nahor. Tým sa dosiahne široký pohľad na celý spoj.

Najbežnejšími zadnými prístupmi sú Kocherov a Langenbeckov prístup, pri ktorých je gluteus maximus rozvrstvený pozdĺž vlákien a kĺb sa otvára zozadu. Tieto prístupy sú najviac indikované pri drenážnych artrotómiách (pozri) s purulentnou koxitídou.

Operácie na T. strane. možno s istou konvenčnosťou rozdeliť na diagnostické, korekčné, radikálne, paliatívne. Diagnostika zahŕňa punkciu na extrakciu intraartikulárnej tekutiny alebo biopsiu tkanív kĺbu. Punkcia sa robí spredu, zvonka a zozadu.

Artrotómia T. s. použitie na vystavenie kĺbu ako prevádzkový prístup alebo na stanovenie. účel (napr. odvodnenie spoja).

Resekcia T. strany. zobrazené v deštruktívnych procesoch a nádoroch. Táto operácia spočíva v odstránení patologicky zmenených tkanív v zdravej kosti a spolu s rehabilitáciou kĺbu aj jeho ankylozujúcim cieľom.

Osteotómia trochanterickej oblasti stehna sa najčastejšie vykonáva na odstránenie zhubného postavenia končatiny s T. kontraktúrou, artrózou a aseptickou nekrózou hlavice stehennej kosti. Pri posledných dvoch indikáciách sa zvyčajne vykonáva McMurrayova osteotómia; vedie sa pozdĺžny rez z vrcholu veľkého trochanteru smerom nadol dlhý 12-15 cm, svaly sú subperiostálne oddelené od trochanterickej oblasti; dláto vytvorí šikmú osteotómiu a pri stiahnutí stehna sa proximálny fragment posunie mediálne pod krk a hlavu stehennej kosti. Operácia je ukončená aplikáciou sadrového odliatku. Výsledkom tejto operácie je zmena zaťaženia hlavice stehennej kosti, ako aj stimulácia reparačných procesov v jej hlave a krku.

V niektorých prípadoch je osteotómia (pozri) paliatívna, napríklad osteotómia podľa Shants - trochanterická fa-naya osteotómia s dôrazom na proximálny fragment v ischiu.

Artrodéza T. s. pestrá. Intraartikulárna artrodéza je v technike podobná resekcii. V niektorých prípadoch je doplnená zavedením kostných štepov medzi hlavicu femuru a acetabulom alebo fixácia hlavice v dutine kovovými fixátormi (čapy, skrutky, kompresné pomôcky). Pri vredenskej artrodéze je úlohou fixátora dlhý kostný štep prechádzajúci cez krk, hlavu a acetabulum. Mimokĺbová artrodéza zahŕňa imobilizáciu kĺbu bez jeho otvorenia, napríklad pomocou kostného autotransplantátu medzi veľkým trochanterom a ilium. Artrodéza (pozri) má konečný cieľ ankylózu kĺbu, ale neposkytuje priamy zásah na patol. ohnisko, preto vo väčšine prípadov patrí do kategórie paliatívnych operácií. V kôre sa časová artrodéza využíva čoraz menej.

Artroplastika (pozri) - rôzne intervencie, ktoré zabezpečujú mobilizáciu T. s., obnovenie jeho mobility; môžu byť uskutočnené pomocou autoštepov a aloštepov.

Endoprotetika (pozri) je široko používaná. Používajú sa rôzne modely kovových, kov-polymérových a keramických endoprotéz, ktoré umožňujú obnovenie pohyblivosti u T. s. s jeho deštrukciou alebo po rozsiahlych resekciách pre nádory.

Pri malformáciách T. page sa okrem korekčných osteotómií stehennej kosti rozšírili aj rekonštrukčné operácie na acetabulu zamerané na jeho prehĺbenie (operácie Salterova, Chiariho atď.); pri vrodenej luxácii bedrového kĺbu u detí do 8 rokov sa úspešne používa kapsulárna artroplastika (Codivilleho operácia - Columns a jej modifikácie). Pre obnovenie mobility T. stránky je ponúkaná prevádzka Stĺpec. v prípade deštrukcie hlavice stehennej kosti: namiesto hlavice sa do acetabula zavedie odrezaný väčší trochanter. Prevádzka je neúčinná a v kôre sa čas používa zriedka.

Vedenie pacientov po operáciách bedrového kĺbu zahŕňa celkové úkony (pozri Pooperačné obdobie), ako aj znehybnenie kĺbu na rôzne termíny v závislosti od charakteru patol. proces a prevádzka. Odvodnenie kĺbu je povinné, aby sa zabránilo vzniku hematómu. Pri dlhšej imobilizácii sa veľká pozornosť venuje prevencii kongescie v pľúcach, cievnych porúch, preležanín.

Tabuľka. KLINICKÁ A DIAGNOSTICKÁ CHARAKTERISTIKA A METÓDY LIEČBY HLAVNÝCH VÝVOJOVÝCH VADY, ÚRAZOV, OCHORENÍ A NÁDOROV BEDROVÉHO KĹBU

Názov malformácie, poranenia, choroby, nádoru (napísané kurzívou je uverejnený v samostatných článkoch)

Hlavné klinické prejavy

Údaje zo špeciálnych výskumných metód (röntgenové, laboratórne, histologické atď.)

Liečebné metódy

Malformácie

Vrodená koxa vara

Široký postoj nôh (P-pozícia), chôdza „kačacia“, pozitívny príznak Trendelenburg-Duchenne; je určená addukcia a vonkajšia rotácia bedra, obmedzená vnútorná rotácia a abdukcia bedra; Bryantov trojuholník je prerušený, väčší trochanter sa nachádza nad Roser-Nelatonovou líniou, Shemakerova línia je posunutá

röntgen. vyšetrenie ■ - na prieskumnom röntgenovom snímku - zväčšenie acetabula, veľkosť väčšieho trochanteru, zóna rastu epifýzy je umiestnená vertikálne, rozšírená, cervikálno-diafyzárny uhol je zmenšený

Konzervatívne metódy (účinné len s včasnou diagnózou): masáž svalov stehna a panvy, predĺžený odpočinok v posteli s ťahom za stehno; ľahnúť si. gymnastika; prípravky vápnika, fosforu a celková antirachitická terapia v kombinácii s fyzioterapiou a dôstojnosťou - kurčatá. liečbe. Chirurgická liečba u detí nad 12 rokov a u dospelých sa redukuje na rekonštrukciu proximálneho femuru s cieľom odstrániť zhubné postavenie jeho hlavy a krku rôznymi osteotomickými metódami.

Vrodený pluh valga

Obmedzená abdukcia bedra, pozitívny Trendelenburg-Duchenneov príznak, žiadne známky dislokácie bedrového kĺbu, predĺženie končatiny, nízke postavenie veľkého trochanteru

röntgen. štúdia - zväčšenie cervikálno-diafyzárneho uhla, epifyzárna rastová zóna sa približuje k horizontálnej línii, výrazná antetorzia, nedostatočné rozvinutie acetabula, posunutie hlavy stehennej kosti proximálne (bez dislokácie)

Pri funkčných poruchách spôsobených decentráciou hlavice stehennej kosti sú indikované rôzne možnosti varóznej osteotómie.

Vrodená dislokácia bedra

Obmedzenie abdukcie a vnútornej rotácie stehna, skrátenie nohy, pozitívny Trendelenburg-Duchenneov symptóm, asymetria kožných záhybov na stehnách, väčší trochanter je posunutý nahor a nachádza sa nad Roser-Nelatonovou líniou, Shemakerova línia je posunutá , je zaznamenaný pozitívny Marxov príznak, flekčná kontraktúra bedrového kĺbu, svalová hypotrofia na strane dislokácie, sklon panvy a skoliotické držanie tela, s obojstrannou dislokáciou - "kačacia" chôdza a výrazná bedrová lordóza.

röntgen. vyšetrenie - známky dysplázie bedrového kĺbu, antetorzia krčka stehennej kosti, umiestnenie hlavice mimo acetabula, potvrdené artrografiou

Konzervatívna liečba (indikovaná pri redukovateľných vykĺbeniach): riedenie bokov pomocou vankúšov a rozťahovacích dlah, položiť. gymnastika, masáž gluteálnych svalov a stehenných svalov. Chirurgická liečba (pri nemožnej uzavretej redukcii dislokácie) zahŕňa operácie acetabula a proximálneho konca stehennej kosti: otvorená redukcia hlavice stehennej kosti, prehĺbenie acetabula pomocou amniotickej čiapočky, operácie Salter, Chiari, resekcia femuru až dať hlavu dole, niektoré ražné paliatívne operácie, ako aj umenie rodez; v niektorých prípadoch sú tieto operácie kombinované s predbežnou kostrovou trakciou, čo prispieva k zmenšeniu hlavice stehennej kosti

Vrodená subluxácia bedra

Klinické príznaky sú rovnaké ako pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu, ale menej výrazné

röntgen. výskum - sú určené známky dysplázie bedrového kĺbu, hlava stehennej kosti je čiastočne umiestnená v acetabulu. Artrografia odhaľuje nedostatočné prekrytie hlavice stehennej kosti strechou acetabula

Konzervatívna liečba je rovnaká ako pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu. Chirurgická liečba je rovnaká ako pri vrodenej dislokácii bedrového kĺbu, je však vylúčené zvrhnutie hlavice stehennej kosti.

dysplázia bedrového kĺbu

Obmedzenie abdukcie a vnútornej rotácie bedra, prípadne v kombinácii s inými malformáciami muskuloskeletálneho systému

röntgen. výskum - na prieskumnom röntgenovom snímku bedrových kĺbov sa zisťujú rôzne stupne vyhladenia acetabula, nevyvinutie kostných štruktúr, zväčšenie hlavice stehennej kosti a jej nesúlad so vstupom do acetabula, nie je však údaje potvrdzujúce dislokáciu alebo subluxáciu bedra. Na axiálnych snímkach - valgózne alebo varózne postavenie proximálneho konca stehennej kosti, antetorzia jej krčka

Konzervatívna liečba: rôzne spôsoby rozloženia nôh pomocou podložiek medzi nohami dieťaťa; posypové pneumatiky Volkov, Vilensky; funkčná liečba- plazenie s rozkročenými nohami. Chirurgická liečba: operácie zamerané na prehĺbenie acetabula najmä vytvorením jeho „strechy“ (operácie Salter, Chiari a ich modifikácie), operácie na proximálnom konci femuru na odstránenie antetorzie, valgóznej a varóznej deformity krčka (osteotómia)

Poškodenie

Uzavreté poškodenie

Traumatická dislokácia bedrového kĺbu

1 Silná bolesť v bedrovom kĺbe v kombinácii s [inými zraneniami, traumatický šok je možný, aktívny

röntgen. štúdia ■ - absencia hlavice stehennej kosti v acetabule, premieta sa nad, pod alebo mediálne

V anestézii sa vykoná uzavretá manuálna redukcia dislokácie, po ktorej nasleduje rádiografia; po redukcii sa aplikuje coxitová omietka

nye pohyby v kĺbe sú nemožné, pri pokuse o pasívne pohyby - pružný odpor; vynútená fixná poloha dolnej končatiny: s iliakálnou (zadnou hornou) luxáciou, noha je mierne pokrčená, addukovaná a rotovaná dovnútra, skrátená, s ischiálnou (zadná inferiorná) - ostro ohnutá v bedrovom kĺbe, addukovaná a rotovaná dovnútra, skrátená; , mierne abdukovaná a vytočená smerom von, skrátená, s dislokáciou obturátora (hlava pri obturátorovom foramen panvy) noha je pokrčená, abdukovaná a vytočená smerom von, nie skrátená; s centrálnou dislokáciou - nemožnosť aktívnych a pasívnych pohybov, neostrá vonkajšia rotácia, skrátenie nohy

ale z acetabula; so súčasnou zlomeninou hlavice stehennej kosti je viditeľný lunátny tieň fragmentu jej horného alebo dolného pólu. V prípade dislokácie bedra v kombinácii so zlomeninou okraja acetabula je na röntgenograme viditeľný kosákovitý, polmesiaci alebo zobákový tieň fragmentu. Zlomenina acetabula je kontúrovaná ako medzera so zubatými okrajmi, hlavica stehennej kosti je posunutá mediálne, niekedy do medzery zlomeniny dutiny, Shentonova línia je porušená. Zlomenina acetabula je často sprevádzaná zlomeninou ilium, ischium a pubis. Pri cystografii s tesným plnením močového mechúra je tieň močového mechúra posunutý na opačnú stranu zlomeniny retroperitoneálnym hematómom vytvoreným okolo acetabula

obväz alebo kostrová trakcia po dobu 3-4 týždňov, potom sa nechá chodiť o barlách bez zaťaženia nohy po dobu 5-6 mesiacov; predpísať termálne kúpele, masáž svalov panvového pletenca, cvičebnú terapiu, plávanie. Pri dislokačných zlomeninách sa odstraňujú fragmenty hlavice stehennej kosti, vykonáva sa otvorená repozícia, artrodéza alebo endoprotetika v závislosti od stupňa poškodenia hlavice; fragment zadného okraja acetabula podlieha otvorenej repozícii a fixácii skrutkami.

Pri zlomeninách acetabula a centrálnej dislokácii bedra sa vykonáva skeletálna trakcia so záťažou 8–10 kg pre epikondyl stehennej kosti na Belerovej dlahe alebo rovine lôžka s abdukciou bedra na 2–3 mesiace; pri absencii redukcie (röntgenová kontrola po 3-4 dňoch) - dodatočná trakcia pre oblasť veľkého trochanteru. Súčasne sú predpísané masáže, elektrická stimulácia svalov po odstránení trakcie - cvičebná terapia, masáž, teplé kúpele, plávanie, chôdza o barlách bez zaťaženia nohy po dobu 6 mesiacov. Pri výraznom posune fragmentov dna acetabula a absencii redukcie počas skeletálnej trakcie je znázornená otvorená redukcia fragmentov acetabula a ich fixácia pomocou dosky alebo skrutiek.

Zranenie bedra

Bolesť pri chôdzi so zachovaním podpory nôh. Postavenie nohy je normálne, aktívne pohyby v kĺbe sú obmedzené a bolestivé, niekedy vyklenie podkožný hematóm v oblasti veľkého trochanteru.

röntgen. vyšetrenie - poškodenie kosti nie je stanovené

Pokoj na lôžku 7-10 dní, 3.-4. deň po úraze - teplé kúpele, UHF v oblasti T. s.

Epifyziolýza hlavice stehennej kosti

Noha je fixovaná v polohe vonkajšej rotácie, skrátená, pohyby v kĺbe sú obmedzené, najmä vnútorná rotácia; je zaznamenané krívanie, atrofia gluteálnych a femorálnych svalov

röntgen. výskum - na RTG snímkach v predozadnej a laterálnej projekcii sa zisťuje varózny posun hlavice stehennej kosti po línii rastovej chrupavky epifýzy

S výrazným posunom hlavy stehennej kosti - kostrovou trakciou; po odstránení posunu alebo s neostrým posunom - osteosyntéza pletacími ihličkami alebo špendlíkom

Otvorené poškodenie

Rany (šrapnel, guľka, bajonet, nôž atď.)

Neprenikajúce rany

Vstupné otvory (jednoduché alebo viacnásobné) sú častejšie umiestnené v gluteálnej oblasti, krvácajú; kanály rany (jednoduché alebo viacnásobné) zvyčajne prechádzajú nad alebo pod krčkom stehennej kosti, obsahujú cudzie telesá, kúsky oblečenia, zničené svalové vrstvy, krvné zrazeniny; pohyby v kĺbe pri jednotlivých ranách nie sú narušené, pri viacnásobných ranách sú obmedzené

röntgen. štúdium - zmeny môžu chýbať; paraartikulárne niekedy sa určujú kovové cudzie telesá

Pri jednorazových bodných ranách nie je primárna chirurgická liečba indikovaná; v ostatných prípadoch sa tkanivá vypreparujú, infiltrujú roztokom antibiotík, aplikuje sa aseptický obväz, kĺb sa znehybní

Prenikajúce rany bez poškodenia kostí kĺbu

Kanál rany - jednoduchý alebo viacnásobný, vstup a výstup môžu byť rovnaké ako pri neprenikajúcich ranách, líšia sa však zložitejším umiestnením v tkanivách okolo kĺbu; často vo vstupe sú viditeľné oblasti poškodenej kĺbovej kapsuly, odtok synoviálnej tekutiny sa prakticky nepozoruje; pohyb v kĺbe je obmedzený a bolestivý

röntgen. výskum - niekedy rozšírenie kĺbovej štrbiny, zhrubnutie kĺbového puzdra a pneumoartróza; v okolí kĺbu sa môžu nachádzať cudzie telesá, ako aj zlomeniny iných kostí

Chirurgická liečba sa uskutočňuje v dvoch štádiách: v počiatočných štádiách - široká disekcia a excízia tkanív, najmä gluteálnych svalov, ich infiltrácia antibiotikami, aplikácia aseptického obväzu, imobilizácia; v neskoré termíny- podľa indikácií artrotómia; s infekčnými komplikáciami rany - otvorenie purulentných pruhov; po operácii je imobilizácia bedrového kĺbu povinná

Prenikajúce rany s poškodením kostí kĺbu

Často, najmä pri kombinovaných poraneniach, vzniká obraz traumatického šoku; rozsiahla deštrukcia mäkkých tkanív gluteálnej oblasti (vstup), prítomnosť voľných úlomkov kostí v kanáli rany, rozdrvenie acetabula, hlavy a krku stehennej kosti vedú k významnej strate krvi, čím sa zhoršuje závažnosť šoku; končatina v nútenej polohe, skrátená; aktívne pohyby v kĺbe sú nemožné, pasívne sú prudko bolestivé

röntgen. zmeny sú rôzne: mnohoúlomkové zlomeniny krčka, hlavice stehennej kosti s ich posunom v rôznych smeroch, rozsiahla deštrukcia acetabula, perforované poranenia kostí kĺbu, jednotlivé a početné cudzie telesá v tkanivách okolo kĺb a kosti; niekedy ostrý posun hlavy stehennej kosti s jej úplnou dislokáciou z acetabula; možná kombinácia s poškodením iných kostí. Lokalizácia a hĺbka cudzích telies v kostiach sa zisťujú pomocou tomografie

Protišokové opatrenia: analgetiká, injekcia 1-2% roztoku novokaínu do oblasti poškodenia kostí, bandážovanie, imobilizácia, transfúzia krvi. Primárna chirurgická liečba (indikovaná pre veľkú väčšinu penetrujúcich rán kĺbu): disekcia a excízia mäkkých tkanív, odstránenie voľných úlomkov kostí a viditeľných cudzích teliesok, infiltrácia tkaniva antibiotickými roztokmi. V štádiách kvalifikovanej a špecializovanej lekárskej starostlivosti je podľa prísnych indikácií akceptovateľná včasná primárna resekcia kosti, podľa životne dôležitých indikácií disartikulácia končatiny. Po chirurgická liečba nasadiť sadrový odliatok

Choroby

brucelóza

Periodická bolesť bez výraznej dysfunkcie kĺbu. V zriedkavých prípadoch rýchly priebeh so silnou bolesťou, s výrazným množstvom výpotku v kĺbe, horúčkou a prudkým zvýšením lokálnej teploty; charakterizované zápalom slizníc; často sprevádzané sakroiliitídou rovnakej etiológie. V neliečených prípadoch je možná spontánna ankylozácia, niekedy v zlom postavení

röntgen. výskum - osteoporóza, uzurácia kĺbových plôch, v neskorších štádiách - zúženie kĺbovej štrbiny, proliferácia kostí. Štúdium kĺbovej tekutiny nie je veľmi špecifické. Pozitívne sú sérologické testy Wrighta a Huddlesona, Burneov test, Coombsov test atď

Liečba základnej choroby; lokálne: masáž, bahno, na ležanie. telesná výchova zameraná na prevenciu svalovej atrofie a udržanie pohyblivosti kĺbov, fyzioterapia, radónové kúpele

Kvapavka

Nástup je akútny v 2. – 3. týždni kvapavky: silná bolesť v kĺbe, horúčka, lokálna horúčka, flekčno-addukčná kontraktúra. Pohyblivosť kĺbu rýchlo klesá, až do vzniku ankylózy

röntgen. výskum - rýchlo progresívne zúženie kĺbovej štrbiny, nerovnomerné neostré obrysy kĺbových koncov kostí a ich výrazná osteoporóza. Ankylóza kostí sa tvorí skoro. Gonokoky sa kultivujú zo synoviálnej tekutiny

Liečba lokálneho procesu sa uskutočňuje na pozadí všeobecnej terapie: antibiotiká sa injikujú do kĺbu, v aktívnom štádiu je potrebná imobilizácia vo funkčne výhodnej polohe pri ankylóze kĺbu. Keď sa ankylóza vytvorí v zlom postavení - korekčné operácie (s výhradou pretrvávajúcej remisie procesu)

Akútne hnisavé

Nástup je drsný, ostrý, s vysoká teplota a silná bolesť v kĺbe; Rýchlo sa objaví kontraktúra flexie-adduktora, je možná kostná ankylóza v zlom postavení; charakteristické abscesy, fistuly s hojným hnisavým výbojom

röntgen. výskum - rýchlo progresívne zúženie kĺbovej štrbiny až po ankylózu, zlomyseľnú inštaláciu kĺbu; v počiatočnom štádiu sa zistí osteoporóza, neskôr - osteoskleróza; obrysy kostí sú nerovnomerné, v aktívnom štádiu - fuzzy; v kostiach panvy alebo na proximálnom konci stehennej kosti sa určujú ohniská nepravidelný tvar rôzne veľkosti. Prichádza bez liečby úplné zničenie hlavy a krčky stehennej kosti, patol. dislokácia bedra smerom nahor. Klin, krvný test - zmeny charakteristické pre osteomyelitídu a iné hnisavé procesy. Pôvodca ochorenia je izolovaný z kĺbovej tekutiny a je stanovená jeho citlivosť na antibakteriálne látky.

Imobilizácia kĺbu, intenzívna antibiotická terapia. Keď sa v kĺbovej dutine objaví hnis, vykonávajú sa punkcie alebo artrotómia s drenážou a neustálym umývaním antibakteriálnymi látkami. Pri neúčinnosti týchto opatrení je indikovaná resekcia kĺbu. V prípade zlomyseľnej inštalácie spoja (za predpokladu pretrvávajúceho ústupu procesu) - nápravné operácie

S Bechterevovou chorobou

Jednostranná lézia je zriedkavá, obojstranná koxitída je častejšia v kombinácii s inými príznakmi Bechterevovej choroby (sakroileitída, kalcifikácia miechových väzov). Prejavuje sa pretrvávajúcou bolesťou v bedrovom kĺbe s ožiarením do inguinálnej oblasti a smerom nadol ku kolennému kĺbu, zvyšujúcou sa stuhnutosťou, vytváraním zlomyseľnej inštalácie dolných končatín typu

röntgen. výskum v počiatočnom štádiu - osteoporóza, potom zúženie kĺbovej štrbiny, marginálna úžera; v neskorom štádiu - ankylóza kostí. Reumatoidný faktor v krvi nie je zistený. Gistol. štúdium tkaniva T. získaného biopsiou - proliferácia krycích buniek, plazmocytárna a lymfohistiocytová infiltrácia okolo ciev

Vykladanie kĺbov - chôdza s oporou o palicu, barle; ľahnúť si. telesná výchova v kombinácii s protizápalovými liekmi, ako je indometacín; san.-sliepky. liečba v Pyatigorsku, Tskhaltubo. S výrazným znížením funkcie kĺbu a výraznou bolesťou v ňom - ​​artroplastika

kontraktúra flexie-aduktor, menej často - flexia-abduktor. Výsledok - vláknitá a kostná ankylóza

Na reumatoidnú artritídu

Koxitída je spravidla bilaterálna. Charakterizovaná bolesťou v inguinálnej oblasti, to-raž môže ožarovať pozdĺž prednej a vnútornej plochy stehna v smere kolenného kĺbu, súčasne dochádza k obmedzeniu všetkých typov pohybov v postihnutom kĺbe. S progresívnym priebehom sa často vytvárajú flexné a flexi-addukčné kontraktúry, menej často - abdukčné; v pokročilých prípadoch sa tvorí fibrózna a kostná ankylóza

röntgen. výskum - vo včasnej fáze sa zisťuje osteoporóza, s progresiou - zvýšená osteoporóza, zúženie kĺbovej štrbiny, uzurácia, niekedy protrúzia hlavy do panvy; častá osteonekróza, ťažká deformácia hlavice stehennej kosti až po jej úplnú resorpciu a subluxáciu alebo dislokáciu bedra; v niektorých prípadoch - vláknitá a kostná ankylóza. Reumatoidný faktor sa stanovuje v krvi a kĺbovej tekutine. Synoviálna tekutina je zakalená, niekedy krvavá, počet leukocytov je 5-10 tisíc na 1 μl, s neutrofilným posunom; detegujú sa fagocyty

Liečba základnej choroby. Vykladanie bedrového kĺbu – chôdza s oporou o palicu, barle. S progresiou procesu - synovektómia (bez dislokácie hlavice stehennej kosti), najmä s juvenilnou reumatoidnou koxitídou. Endoprotetika je indikovaná v prípadoch prudkého poklesu funkcie bedrového kĺbu

Syfilitický

Pozoruje sa pri sekundárnom a terciárnom syfilise. Wedge, obraz je zlý: ochabnutá synovitída bez bolesti s normálnou funkciou kĺbu a miernym výpotkom v ňom. So sekundárnym syfilisom, paralelne s kožnými vyrážkami, je možná bolesť kĺbov (polyartralgia), zväčšenie bedrového kĺbu, výrazná synovitída, flexi-addukčná kontraktúra a atrofia stehenných svalov. S gumovitým syfilisom sa koxitída vyskytuje vo forme synoviálnej a kostnej formy. Klin, prejavy sú nevýznamné: periodicky vznikajúce slabé bolesti v kĺbe a ľahké krívanie. Funkcia kĺbov je mierne narušená alebo nie je narušená

röntgen. výskum - v prípade dlhého kurzu sa určuje osteoporóza a atrofia kostí; s gumovou koxitídou na pozadí osteoporózy sú viditeľné kostné defekty - okrúhle alebo oválne, umiestnené subchondrálne v hlave stehennej kosti. Keď proces ustúpi, osteoskleróza sa zvyšuje. pozitívne sérologické reakcie Kahn, Wasserman, imobilizačná reakcia treponema pallidum, imunofluorescenčná reakcia

Špecifická liečba základného ochorenia sa vykonáva podľa príslušnej schémy, súčasne fyzioterapia, masáž, položiť. fyzická kultúra. Vykonajte korekčnú operáciu, ako je uvedené

tuberkulózne

Preartritická fáza a. Drobné bolesti v oblasti postihnutého kĺbu, ale bez jasnej lokalizácie, vznikajú a zastavujú sa bez zjavného dôvodu; zvýšená únava, pocit nepohodlia v postihnutej končatine; všeobecné príznaky počiatočnej tuberkulózy.

preartritická fáza. röntgen. výskum - osteoporóza vo forme ohniska osvietenia s veľkosťou 0,5 - 1,5 cm, okrúhleho alebo oválneho tvaru s rovnomernými fuzzy okrajmi; lokalizácia ohniska - krk stehennej kosti, menej často - hlava, panvové kosti; niekedy centrá obsahujú malé "mäkké" sekvestre; možné zúženie kĺbovej štrbiny hlavne v mieste ohniska.

preartritická fáza. Imobilizácia postihnutého kĺbu pomocou sadry, * trakcia mäkkých tkanív (u detí), pokoj na lôžku; na ohraničenie procesu - extra- a intraartikulárna nekrektómia s následným rozvojom pohybov v kĺbe (ranné pohyby bez zaťaženia kĺbu). Pooperačné defekty sú vyplnené kostnými auto- alebo aloštepmi.

Fáza artritídy. Na pozadí rastúcich všeobecných symptómov tuberkulózy, náhly prudký nárast bolesti v kĺbe, ich jasná lokalizácia; flexia-addukčná bolesť kontraktúra bedrového kĺbu; atrofia stehenných svalov, hladkosť gluteálneho záhybu, pozitívny symptóm Alexandrova; patol je možný. dislokácia bedra smerom nahor; kĺb je zväčšený, čo je obzvlášť viditeľné na pozadí atrofie mäkkých tkanív; na stehne sa môžu objaviť subkutánne abscesy, fistuly so šedozeleným hnisavým výtokom bez zápachu; palpácia a pohyby v kĺbe sú prudko bolestivé.

Fáza po štarte. Na pozadí ustupujúcich všeobecných príznakov tuberkulózy, zvráteného nastavenia sustaya

Fáza artritídy. röntgen. výskum - prudké zúženie kĺbového priestoru, obrysy kostí kĺbu sú nerovnomerné, fuzzy; regionálna osteoporóza proximálneho konca stehennej kosti a panvových kostí na strane lézie; ohniská ničenia na pozadí všeobecnej osteoporózy sú zle diferencované; atrofia kostí, najmä stehennej kosti. Tieto príznaky rýchlo narastajú. Bez liečby je možná pomerne rýchla deštrukcia hlavy a krku stehennej kosti, čo vedie k dislokácii bedra smerom nahor. Niekedy sú v mäkkých tkanivách viditeľné tiene abscesov, najmä intrapelvických. V prítomnosti fistúl je povinná fistulografia, ktorá odhalí zdroj fistuly a všetky jej pruhy a vetvy. Pri absencii fistúl, ale klinicky stanovenom abscese je indikovaná jeho punkcia s aspiráciou

Fáza artritídy. Imobilizácia sadrovou dlahou, intenzívna antibiotická terapia až do odstránenia intoxikácie a kompenzácie procesu, ohraničenie deštruktívneho ložiska, po ktorom sa vykonáva mimokĺbová a intraartikulárna nekrektómia, ekonomické a rekonštrukčné resekcie kĺbu atď.

Fáza po štarte. V štádiu doznievania procesu sa vykonávajú korekčné operácie, modelovanie, ekonomické, rekonštrukčné resekcie, artrolýza, štepenie kostí atď V prípade exacerbácie - liečba proti relapsu.

Vo všetkých fázach v prítomnosti aktívneho procesu - antibiotická terapia, fyzioterapia, položiť. telesná výchova zameraná na prevenciu svalovej atrofie a dysfunkcie kĺbov, helioterapia, aeroterapia, vitamínová terapia, vysokokalorická diéta

vodivá kontraktúra s patologickou dislokáciou bedra smerom nahor, skrátenie končatiny s obmedzením pohybov); ankylóza kostí je zriedkavá; na koži stehna a distálnejších končatín - postfistulózne jazvy; periodické exacerbácie procesu sú možné s opakovaním obrazu artritickej fázy; s výraznými kontraktúrami bedrového kĺbu a skrátením bedra vznikajú sekundárne deformity panvy, chrbtice a kolenného kĺbu, ktoré sa postupne zväčšujú na strane lézie

hnisanie a zavedenie kontrastnej látky, po ktorej nasleduje abscesografia. Zobrazovanie kĺbu odhaľuje malé lézie. Pri výseve hnisu a izolácii patogénu sa zisťuje jeho citlivosť na antibakteriálne látky.

Fáza po štarte. röntgen. neexistujú žiadne známky aktívneho tuberkulózneho procesu; dôsledky preneseného procesu sa nachádzajú vo forme hrubých deformácií kĺbu, panvy, chrbtice, kostnej atrofie na postihnutej strane; často chýba hlavička a krčok stehennej kosti, vyskytuje sa patol. dislokácia bedra smerom nahor; v mäkkých tkanivách sú možné tiene abscesov a malých sekvestrov; v kostiach kĺbu - jasné ohraničené ohniská zničenia.

Nádory tvoriace kosti

láskavý

Pomaly rastúci nádor so slabým klinom, prejavy; sprevádzaná miernou bolesťou

röntgen. výskum - kostná formácia lokalizovaná v krčku stehennej kosti so zdravou štruktúrou kostí alebo s miernou osteosklerózou; lokalizované na povrchu kosti alebo v jej hrúbke

Operatívna liečba - resekcia v rámci zdravej kosti s odstránením patol. stránky

Osteoidný osteóm

Charakteristické sú silné narastajúce bolesti, hlavne nočné, presne lokalizované v lokalizácii patol. ohnisko

röntgen. výskum - na pozadí vyjadrenej osteosklerózy je definované centrum deštrukcie na dia. do 1 cm – tzv. nádorové hniezdo

Chirurgická liečba - resekcia v rámci zdravej kosti. Pri neradikálnom odstránení sú časté recidívy

Zhubné nádory

Osteogénny sarkóm

Rýchlo sa zvyšujúca neustála bolesť, najmä v noci (analgetiká nie sú veľmi účinné); kĺb je zväčšený, mäkké tkanivá sú edematózne, výrazný venózny vzor na koži; pohyby v kĺbe sú prudko bolestivé. Nádor včas metastázuje a rýchlo rastie.

röntgen. výskum: odhalili sa dva typy nádorov - osteolytický a osteoplastický. Pri osteolytickej forme sarkómu sa určuje výrazná deštrukcia kosti bez jasných hraníc, skorý prielom kortikálnej platničky s tvorbou tzv. periostitis priezoru a ihly; pri osteoplastickej forme sarkómu sú v hrúbke nádoru viditeľné oblasti tvorby kostí; hranice nádoru sú nezreteľné. Gistol. výskum - bunkový polymorfizmus, proliferácia elementov kostného tkaniva, atypické osteoidné a kostné štruktúry. Wedge, krvný test - anémia, zrýchlená ROE; zvýšený obsah mukoproteínov, alkalický fosfát

Prevádzková liečba; rádioterapia a chemoterapia podľa indikácií

Chrupavkové nádory

láskavý

hond rob lastoma

Postupne sa zvyšujúca bolesť, nedosahovanie výraznej sily, postupné obmedzenie pohyblivosti kĺbov, atrofia mäkkých tkanív

röntgen. štúdia - ohnisko deštrukcie v proximálnom konci stehennej kosti s jasnými okrajmi, obsahujúce malé bodkované inklúzie. Gistol. výskum - chrupavkové tkanivo, pozostávajúce z chondroblastov a chondrocytov; často mnohojadrové obrovské bunky

Chirurgická liečba - resekcia postihnutej oblasti kosti, po ktorej nasleduje kostná autoplastika alebo aloplastika

Chondroma

Priebeh je dlhý, asymptomatický; možno patol. zlomeniny; menšie bolesti

röntgen. výskum - ťažisko osvety v metaepifýzovom oddelení; charakteristický škvrnitý vzor nádoru

Chirurgická liečba - resekcia postihnutej oblasti kosti s následným štepením kosti

Zhubné nádory

Chondrosarkóm

Rýchlo sa zvyšujúce nočné bolesti, veľmi silné s centrálnym umiestnením nádoru, menej intenzívne - s excentrickým umiestnením; rozšírenie kĺbov; vylepšený venózny vzor na koži; amyotrofia; bolestivé pohyby, krívanie. Kurz je pomerne dlhý

röntgen. štúdia - homogénne ohnisko nepravidelného tvaru s léziou častejšie ako metadiafyzárna časť kosti; kortikálna platňa je stenčená, sú možné jej prielomy. Gistol. štúdia - bunky nádorovej chrupavky rôzneho stupňa atypizmu a polymorfizmu. Vysoké hladiny oxyprolínu v moči

Chirurgická liečba: v počiatočných štádiách - resekcia postihnutého kĺbu s kostnou aloplastikou alebo náhradou endoprotézy; v neskorších štádiách - disartikulácia

Bibliografia: Bichem W. P. a kol., Klinická štúdia kĺbov, trans. z angličtiny, M., 1970; Vilenský V. Ya Diagnostika a funkčná liečba vrodenej dislokácie bedrového kĺbu, M., 1971, bibliografia; Volkov M. V. Diagnostika a liečba vrodenej dislokácie bedrového kĺbu u detí, M., 1969; Volkov M. V., Ter-E g a az a r ostrov v G. M. a Yu to a N a G. P. Vrodená dislokácia bedra, M., 1972; O l u D. M. a Bron o in a c to a ja som G. M. Vývoj koxofemorálneho kĺbu a jeho inervácia u osoby, Arkh. anat., hist. a embryol., t. 80, č. 5, s. 47, 1981, bibliogr.; Gratsiansky V. P. Röntgenová diagnostika varóznych deformít krčka stehnovej kosti, M., 1958, bibliogr.; Zahradnichek Ya. Konzervatívna a chirurgická liečba vrodenej dislokácie bedrového kĺbu, Trudy Yubil. vedecký relácia, venovaná. K 100. výročiu narodenia G.I.Turnera, s. 137, L., 1959; Zedgenidze G. A. a Zharkov P. L. Metódy röntgenového a rádiologického vyšetrenia chrbtice veľkých kĺbov, Taškent, 1979; Kaplan A. V. Poškodenie kostí a kĺbov, M., 1979; Kornev P. G. Chirurgia osteoartikulárnej tuberkulózy, JI., 1971; Hook A. S. Varus deformita krčka stehennej kosti, Minsk, 1970; Lag u-n o in a I. G. Röntgenová anatómia kostry, str. 304, M., 1981; Maykova-Stroganova V. S. a Rokhlin D. G. Kosti a kĺby v röntgenovom obraze, Extremities, L., 1957; Marks V. O. Ortopedická diagnostika, Minsk, 1978; M o v sh o v a p I. A. a Mitrofanova A. V. Asymetria rastu kostí povodia pri vrodenej dislokácii bedra a jej vymiznutie po operačnom ošetrení, Zborník 2. všesväz. kongres traumatol.-ortop., s. 308, M., 1970; Skúsenosti sovietskej medicíny vo Veľkej vlasteneckej vojne v rokoch 1941-1945, zväzok 17, s. 242, M., 1953; Reinberg S. A. Röntgenová diagnostika chorôb kostí a kĺbov, kniha. 1-2, M., 1964; Chak-l a V. D N. Základy operačnej ortopédie a traumatológie, M., 1964; Shkolnikov L. G., Selivanov V. P. itzodyks V. M. Poškodenie panvy a panvových orgánov, M., 1966; Bedouel-1 e J. Le development du cotyle normal, Rev. Chir. ortop., t. 40, str. 526, 1954; Chapchal G. Zur operativen Behandlung der dysplastischen Hiiftpfan-ne, Beitr. Ortop. Traum., Bd 24, s. 279, 1977; C h i a r i K. Geschichte und aktuelle Indikation der pfannenbildenden Eingriffe am Hiiftgelenk, Arch, ortop. Unfall.-Chir., Bd 86, S. 67, 1976; Colon-n a P. C. Kapsulárna artroplastika pre vrodenú dislokáciu bedra, J. Bone Jt Surg., r. 35-A, s. 179, 1953; D e g a W. Osteotomia trans-ilikalna w leszeniu wrodzonej dysplazji bliodra, Chir. Narz^d. Ruchu, t. 39, s. 601, 1974; Hagymasi S. Die funktionelle Veranderung des Ligamentum acetabuliforme, dem Lebensalter und der Beanspruchung entsprechend, Acta morph. Akad. sci. hung., Bd 7, S. 249, 1957; H i p E. Die Gefasse des Huftkopft "S, Anatomie, Angiographie und Klinik, Z. Orthop., Bd 96, S. 378, 1962; Pemberton P. A. Perikapsulárna osteotómia ilia na liečbu vrodene dislokovaných bedrových kĺbov, Clin. 98, str. 41, 1974, Salter R. B. Innominátna osteotómia pri liečbe vrodenej dislokácie a subluxácie bedra, J. Bone Jt Surg., v. 43-B, str. 518, 1961, Weber B. G. a. C e c h O. Pseudarthrosen, Bern a. o., 1973.

I. A. Movshovich; P. L. Žarkov (nájom.), S. A. Rusanov (voj.), JI. K. Semenová (an.); tabuľkové kompilátory. V. V. Gusev, M. A. Korendyasev, E. R. Mattis, V. P. Pavlov, V. F. Požariskij.