Diafragma kasvaja sümptomid. Diafragmaatiline song: tunnused ja ravi omadused

Diafragmaatiline song(DH) moodustavad 2% kõigist hernia tüüpidest. See haigus esineb 5-7% -l patsientidest, kellel on maokaebused ajal röntgenuuring.

Peadirektoraadi esimene kirjeldus kuulub Ambroise Paréle (1579). Diafragmaalsonga all tuleks mõista läbitungimist siseorganid diafragma defekti kaudu ühest õõnsusest teise.

Tuleb meeles pidada, et diafragma areng toimub pleeuroperitoneaalse membraani, põikvaheseina ja mesoösofagi mõlema külje ühenduse tõttu.

Komplitseeritud embrüonaalse arengu käigus tekkivad häired võivad vastsündinul kaasa tuua osalise või täieliku diafragma defekti. Kui arenguhäired tekivad enne diafragma membraani teket, siis hernial puudub hernial (õigem on rääkida eventratsioonist). Hilisemates arengustaadiumides, kui membraanne diafragma on juba moodustunud ja lihaseosa areng vaid hilineb, tungib kahest seroossest kilest koosnev herniakott läbi herniava, mis ei sisalda lihaseid.

Rinnasongide (sternocostal) tungimise koht on rinnaku ja rannikuosaga ühenduse lihasteta piirkond. Seda kohta nimetatakse Larrey rinnakolmnurgaks ja selliseid songa nimetatakse Larrey kolmnurga songadeks. Seroosse katte puudumisel on Morgagni rindkere ava.

Tõttu anatoomilised omadused eesmiste ja tagumiste lihaste paiknemine Bochdaleki nimme-kolmnurgas, võib selles kohas tekkida herniaalne eend.

Diafragmaalsete herniate klassifikatsioon B. V. Petrovski järgi:

I. traumaatilised herniad:

  • tõsi;
  • vale.

II. Mittetraumaatiline:

  • vale kaasasündinud herniad;
  • diafragma nõrkade piirkondade tõelised herniad;
  • ebatüüpilise lokaliseerimise tõelised herniad;
  • diafragma loomulike avade hernia:

a) söögitoru avamine;
b) diafragma loomulike avade haruldased herniad.

Haavadest tingitud traumaatilised songad on enamasti valed, kinnised vigastused – tõesed ja valed.

Kui ei traumaatilised herniad ainus vale on kaasasündinud song - diafragma defekt, mis on tingitud rindkere ja kõhuõõne vahelisest mittesulgumisest.

Diafragma nõrkade piirkondade hulgas on herniad rinnaku kolmnurga piirkonnas (Bogdaleki lõhe). Nendes piirkondades on rindkere eraldatud kõhuõõndeõhuke sidekoe plaat rinnakelme ja kõhukelme vahel.

Diafragma vähearenenud rinnaku osa on retrosternaalne song.

Harvad (äärmiselt) sümpaatilise närvilõhe, õõnesveeni, aordi herniad. Esinemissageduse poolest on esikohal hiatal song (HH), mis moodustavad 98% kõigist mittetraumaatilise päritoluga diafragmaalsongidest.

Hiatal song

Anatoomilised omadused. Söögitoru liigub rinnaõõnest kõhuõõnde diafragma moodustavatest lihastest moodustunud hiatus oesophagcus kaudu. Diafragma paremat ja vasakut jalga moodustavad lihaskiud moodustavad ka eesmise silmuse, mis enamikul juhtudel moodustub parem jalg. Söögitoru taga ei ole diafragma jalad omavahel tihedalt ühendatud, moodustades Y-kujulise defekti. Tavaliselt on söögitoru ava läbimõõt üsna lai, ligikaudu 2,6 cm, millest toit vabalt läbi käib. Söögitoru läheb sellest avast viltu, avause kohal asub aordi ees, ava alt veidi sellest vasakul.

Kirjeldatakse 11 lihase anatoomia varianti söögitoru avause piirkonnas. 50% juhtudest moodustub söögitoru ava diafragma paremast jalast, 40% -l on lihaskiudude lisandid vasakust jalast. Mõlemad diafragmaatilised jalad algavad I-IV nimmelülide külgpindadest. Söögitoru rõngas tõmbub sissehingamisel veidi kokku, mille tulemusena suureneb söögitoru kõverus pausi ajal. Söögitoru kõhuosa on väike, selle pikkus on muutuv, keskmiselt umbes 2 cm.

Söögitoru siseneb makku terava nurga all. Mao põhi asub söögitoru ristmiku kohal ja sellest vasakul, hõivates peaaegu kogu diafragma vasaku kupli all oleva ruumi. Teravnurka kõhuõõne söögitoru vasaku serva ja maopõhja mediaalse serva vahel nimetatakse His nurgaks. Söögitoru limaskesta voldid, mis laskuvad nurga ülaosast mao valendikku (Gubarevi klapp), mängivad täiendava klapi rolli. Kui rõhk maos tõuseb, eriti selle põhja piirkonnas, nihkub söögitoru-mao ristmiku poolrõnga vasak pool paremale, blokeerides söögitoru sissepääsu. Mao südameosa söögitoruga liitumiskohas on umbes 1 cm läbimõõduga kitsas rõngas. Selle sektsiooni struktuur on väga sarnane mao püloorse osa struktuuriga. Submukoos on lahti, parietaalsed ja pearakud puuduvad. Silmaga näete söögitoru limaskesta ühenduskohta mao limaskestaga. Limaskestade ristmik asub anastomoosi kõrval, kuid ei pruugi sellele vastata.

Selles piirkonnas puudub anatoomiliselt määratletud klapp. Söögitoru alumist osa ja söögitoru ristmikku hoiab söögitorus frenoösofageaalne side. See koosneb transversus abdominis sidekirme ja intrathoracic fastsia lehtedest. Frenic-söögitoru side on kinnitatud söögitoru ümbermõõdu ümber selle diafragmaalses osas. Sideme kinnitus toimub üsna laial alal - 3–5 cm pikkusel. Frenoösofageaalse sideme ülemine kiht kinnitub tavaliselt 3 sentimeetrit lameepiteeli ja sammasepiteeli liitumiskohast kõrgemale. Sideme alumine leht on sellest ühendusest 1,6 sentimeetrit allpool. Membraan kinnitub söögitoru seinale läbi kõige õhemate trabekulaarsete sildade, mis ühenduvad söögitoru lihase vooderdusega. See kinnitus võimaldab dünaamilist interaktsiooni söögitoru ja diafragma vahel neelamise ja hingamise ajal, kui kõhuõõne söögitoru pikeneb või kokku tõmbub.

Söögitoru sulgemismehhanism. Südame piirkonnas anatoomiliselt määratletud sulgurlihas puudub. On kindlaks tehtud, et diafragma ja selle jalad ei osale kardia sulgemises. Maosisu tagasivool söögitorusse on ebasoovitav, kuna söögitoru epiteel on äärmiselt tundlik happelise seedimise suhtes. maomahl. Tavaliselt näib rõhk selle esinemist soodustavat, kuna maos on see kõrgem kui atmosfäärirõhk ja söögitorus on see madalam. Code ja Ingeifingeri töö tõestas esimest korda, et söögitoru alumises segmendis, 2-3 sentimeetrit diafragma tasemest kõrgemal, on tsoon. kõrge vererõhk. Ballooniga rõhu mõõtmisel selgus, et selles tsoonis on rõhk alati kõrgem kui maos ja söögitoru ülemistes osades, olenemata kehaasendist ja hingamistsüklist. Sellel osakonnal on väljendunud motoorne funktsioon, mida on veenvalt tõestanud füsioloogilised farmakoloogilised ja radioloogilised uuringud. See söögitoru osa toimib söögitoru mao sulgurlihasena; sulgumine toimub täielikult kogu piirkonnas, mitte üksikute segmentide kokkutõmbumisena. Kui peristaltiline laine läheneb, lõdvestub see täielikult.

Hiatal hernia jaoks on mitu võimalust. B.V. Petrovski pakkus välja järgmise klassifikatsiooni.

I. Libisev (aksiaalne) hiatal song

Ilma söögitoru lühenemiseta Söögitoru lühenemisega

  1. Südame
  2. Kardiofundaalne
  3. Mao vahesumma
  4. Kogu mao

Paraösofageaalsed herniad

  1. Põhiline
  2. Antral
  3. Soolestiku
  4. Seedetrakti
  5. Omentaalne

On vaja eristada :

  1. Kaasasündinud "lühike söögitoru" mao intratorakaalse asukohaga;
  2. Paraösofageaalne song, kui osa maost sisestatakse normaalselt paikneva söögitoru küljele;
  3. Libisev GPO, kui söögitoru koos mao südameosaga tõmmatakse rinnaõõnde.

Libisev song on nn sellepärast, et tagumine ülemine osa mao südameosa ei ole kaetud kõhukelmega ja kui song nihkub mediastiinumi, libiseb see välja nagu eend Põis või pimesool millal kubemesong. Paraösofageaalse songa korral läheb mõni elund või kõhuorgani osa söögitorust vasakule jäävasse söögitoru pausi ja mao kardia jääb paigale. Paraösofageaalsed songad, nagu ka libisevad, võivad olla kaasasündinud ja omandatud, kuid kaasasündinud songad on palju vähem levinud kui omandatud. Omandatud songa esineb sagedamini üle 40-aastastel. Oluline on vanusega seotud kudede involutsioon, mis viib diafragma söögitoru avause laienemiseni ning söögitoru ja diafragma vahelise ühenduse nõrgenemiseni.

Hernia moodustumise otsesed põhjused võivad olla kaks tegurit. Ripple tegur - suurenenud kõhusisene rõhk raske füüsilise koormuse, ülesöömise, kõhupuhituse, raseduse ja pideva pingutatud vööde kandmise ajal. Veojõu tegur - seotud söögitoru hüpermotiilsusega sagedane oksendamine, samuti motoorsete oskuste närviregulatsiooni rikkumine.

Paraösofageaalne song

Songiviga paikneb söögitorust vasakul ja võib olla erineva suurusega – kuni 10 sentimeetrise läbimõõduga. Osa maost prolapseerub herniaalsesse kotti, mis on vooderdatud kiuliselt modifitseeritud diafragmaatilise kõhukelmega. Magu näib olevat avasse kinnitatud söögitoru-mao ristmiku suhtes defektiga mässitud. Inversiooni aste võib varieeruda.

Kliinik. Parasofageaalse songa kliinilised sümptomid on põhjustatud peamiselt toidu kogunemisest maos, mis paikneb osaliselt rinnaõõnes. Patsiendid tunnevad vajutades valu rinnaku taga, eriti intensiivne pärast söömist. Esiteks väldivad nad söömist suurtes kogustes, seejärel tavalistes annustes. Toimub kaalulangus. Söögitorupõletikule iseloomulikud sümptomid ilmnevad ainult siis, kui parasofageaalne song on kombineeritud libisevaga.

Kui song on kägistatud, venitatakse mao prolapseerunud osa järk-järgult kuni selle rebenemiseni. Mediastiniit areneb kiiresti koos äge valu, sepsise nähud ja vedeliku kogunemine vasakusse pleuraõõnde. Song võib põhjustada maohaavandite teket, kuna toidu läbimine deformeerunud maost on häiritud. Neid haavandeid on raske ravida ja need on sageli komplitseeritud verejooksu või perforatsiooniga. Diagnoos pannakse peamiselt röntgenuuringuga, kui rinnaõõnes avastatakse gaasimull. Diagnoosi kinnitab baariumi test.

Hernia tüübi väljaselgitamiseks on väga oluline määrata söögitoru anastomoosi asukoht. Esofagoskoopiat saab kasutada kaasuva ösofagiidi diagnoosimiseks.

Kliinik. Kõige tüüpilisemad nähud on: valu epigastimaalses piirkonnas pärast söömist, röhitsemine, oksendamine. Kui magu jääb pikemaks ajaks diafragma herniaalsesse avausse, võib tekkida distaalse söögitoru veenide laienemine ja kardia, mis väljendub verise oksendamisena.

Ravi. Konservatiivne ravi koosneb spetsiaalsest dieedist. Toitu tuleks võtta sageli ja väikeste portsjonitena. Dieet on üldiselt sarnane haavandivastase dieediga. Pärast söömist on soovitatav teha jalutuskäike ja mitte kunagi pikali heita. Võimalike tüsistuste - seina muljumise ja rebenemise - vältimiseks on see näidustatud kirurgia. Optimaalne juurdepääs on transabdominaalne. Õrnalt venitades lastakse kõht kõhuõõnde. Herniaalne ava õmmeldakse His- või söögitorufundiplikatsiooni nurga täiendava õmblusega. Relapsid on haruldased. Pärast operatsiooni kliinilised sümptomid vähenevad ja toitumine paraneb.

libisev song

Selle songa põhjuseks on frenoösofageaalse sideme patoloogia, mis fikseerib söögitoru anastomoosi diafragma söögitoru avause sees. Osa mao südameosast liigub ülespoole rinnaõõnde. Frenoösofaaalne side muutub õhemaks ja pikeneb. Söögitoru ava diafragmas laieneb. Sõltuvalt keha asendist ja mao täitumisest nihkub söögitoru anastomoos kõhuõõnde rinnaõõnde ja vastupidi. Kui kardia nihkub ülespoole, muutub Hisi nurk nüriks ja limaskesta voldid siluvad. Diafragmaalne kõhukelme nihkub koos kardiaga, täpselt määratletud herniakott tekib ainult suurte songade korral. Fikseerimine ja kitsenemine armidega võib viia söögitoru lühenemiseni ja söögitoru ristmiku püsiva asukohani diafragma kohal. IN arenenud juhtumid tekib kiuline stenoos. Libisevaid songasid ei kägistata kunagi. Kui rinnaõõnde nihkunud kardia kokkusurumine toimub, siis vereringehäireid ei esine, kuna väljavool venoosne veri viiakse läbi söögitoru veenide kaudu, sisu saab söögitoru kaudu tühjendada. Libisev song on sageli kombineeritud refluksösofagiidiga.

Südamepiirkonna nihkumine ülespoole viib His-nurga lamestumiseni, sulgurlihase aktiivsus on häiritud ja tekib gastroösofageaalse refluksi võimalus. Need muutused ei ole aga loomulikud ja paljudel patsientidel ei arene refluksösofagiit, sest füsioloogiline funktsioon sulgurlihas säilib. Seetõttu ei piisa sulgurlihase puudulikkuse tekkeks ainult kardia nihkumisest, lisaks võib refluksi täheldada ilma libiseva songa. Ebasoodne suhe rõhu vahel maos ja söögitorus aitab kaasa maosisu tungimisele söögitorusse. Söögitoru epiteel on väga tundlik mao ja kaksteistsõrmiksoole sisu toime suhtes. Kaksteistsõrmiksoole mahla mõjul tekkinud leeliseline ösofagiit on isegi raskem kui peptiline ösofagiit. Esofagiit võib muutuda erosiooniks ja isegi haavandiliseks. Limaskesta pidev põletikuline turse aitab kaasa selle kergele traumale hemorraagiate ja verejooksuga, mis mõnikord avaldub aneemiana. Hilisem armistumine viib ahenemise ja valendiku isegi täieliku sulgemiseni. Kõige sagedamini kaasneb refluksösofagiit südamesongaga, harvem kardiofundaalne song.

Kliinik. Tüsistusteta libisevate herniatega ei kaasne kliinilisi sümptomeid. Sümptomid tekivad siis, kui gastroösofageaalne refluks ja refluksösofagiit on seotud. Patsiendid võivad kaebada kõrvetiste, röhitsemise ja regurgitatsiooni üle. Nende sümptomite ilmnemine on tavaliselt seotud kehaasendi muutusega, valu intensiivistub pärast söömist. Enamik tavaline sümptom põletustunne rinnaku taga on täheldatud 90% patsientidest. Valu võib lokaliseerida epigastimaalses piirkonnas, vasakpoolses hüpohondriumis ja isegi südame piirkonnas. Need ei sarnane haavanditega, kuna need tekivad kohe pärast söömist, on seotud söödud toidukogusega ja on eriti valusad pärast rasket sööki. Leevendus tekib pärast mao happesust vähendavate ravimite võtmist. Regurgitatsioon esineb pooltel juhtudel, eriti pärast suurt einet, sageli on tunda kibedust kõris. Düsfaagia on hiline sümptom ja seda täheldatakse 10% juhtudest. See areneb söögitoru põletikulise distaalse otsa spasmide tõttu. Düsfaagia tekib perioodiliselt ja kaob perioodiliselt. Põletikuliste muutuste edenedes tekib düsfaagia sagedamini ja see võib muutuda püsivaks.

Tekkinud söögitoru haavanditest võib tekkida verejooks, mis kulgeb varjatult.

Kasteni sündroom– hiatal songa, kroonilise koletsüstiidi ja peptiline haavand kaksteistsõrmiksool.

Diagnostika raske. Kõige sagedamini tõlgendatakse patsiente peptilise haavandi, koletsüstiidi, stenokardia või pleuriidi all kannatavatena. Teada on juhtumeid, kus eksudatiivse pleuriidi kahtlusest on tekkinud pleuraõõne ekslik punktsioon ja õõnesorgani punktsioon või isegi drenaaž (meie praktikas jälgisime, kuidas mao põhjapõhja paigaldati kaks korda drenaažitoru).

Kolmik Senta: hiatal song, sapikivitõbi, käärsoole divertikuloos.

Diagnoosimine on keeruline. Patsiente tõlgendatakse sageli sapikivitõve või kroonilise koliidi all kannatavatena. Seda avastatakse sagedamini ägeda operatsiooni ajal kalkulaarne koletsüstiit või äge soolesulgus, kui käärsool on songa korral kägistatud.

Röntgenikiirgus võib aidata. Kuid see aitas meil panna õige diagnoosi ja valida ägeda destruktiivse koletsüstiidiga patsiendile optimaalse taktika. Patsiendile tehti koletsüstektoomia, taandamatu hiataalsonga eemaldamine koos põiki käärsoole ja laskuva käärsoole resektsiooniga, herniaalse ava õmblemine Nisseni esophagofundoplikatsiooniga.

Otsustav roll Diagnoosi tegemisel mängib rolli röntgenuuring. Hiatal songa diagnoosimisel on peamine diagnostiline meetod röntgenikiirgus. Quincke asend (jalad pea kohal). Hiatal songa otsesed sümptomid on südamelihase ja mao võlvi turse, kõhu söögitoru suurenenud liikuvus, tasasus ja His-nurga puudumine, söögitoru antiperistaltilised liigutused ("neelu tants") ja söögitoru prolaps. limaskesta makku. Kuni 3 cm läbimõõduga herniad peetakse väikesteks, 3-8 cm - keskmiseks ja üle 8 cm - suurteks.

Teisel kohal infosisu poolest on nad väärt endoskoopilised meetodid , mis koos röntgenuuringutega võimaldavad suurendada avastamise protsenti sellest haigusest kuni 98,5%. Iseloomulikud: 1) kauguse vähendamine eesmistest lõikehammastest südameni; 2) herniaalse õõnsuse olemasolu; 3) "teise sissepääsu" olemasolu maos; 4) kardia haigutamine või mittetäielik sulgumine; 5) limaskesta transkardiaalsed migratsioonid; 6) gastroösofageaalne refluks; 7) herniaalse gastriidi ja refluksösofagiidi (RE) tunnused; 8) kontraktiilse rõnga olemasolu; 9) epiteeli ektoomia koldeid – “Barretti söögitoru”.

Intraösofageaalne pH-meetria suudab tuvastada EC 89% patsientidest. Manomeetriline meetod LES seisundi määramiseks. Paraösofageaalsete songade korral on soovitatav teha diagnostiline torakoskoopia.

Laboratoorsed uuringud mängivad toetavat rolli. Märkimisväärne hulk hiatal songa ja ösofagiidiga patsiente kannatab ka kaksteistsõrmiksoole haavandi või mao hüpersekretsiooni all, mis on iseloomulik peptilisele haavandile. Mida raskem on ösofagiit ja sellest põhjustatud häired, seda sagedamini on patsientidel kaasuv kaksteistsõrmiksoole haavand. Diagnoosi täpsustamiseks kahtlastel juhtudel tehakse Bernsteini test. Sisestatakse söögitoru alumisse otsa mao toru ja läbi selle valatakse 0,1% vesinikkloriidhappe lahust, nii et patsient seda ei näeks. Vesinikkloriidhappe manustamine põhjustab patsiendil ösofagiidi sümptomeid.

Ravi. Söögitoru libiseva songa konservatiivne ravi tavaliselt ei too suur edu. On vaja välja jätta tubakas, kohv ja alkohol. Toitu tuleks võtta väikeste portsjonitena ja see peaks sisaldama minimaalset rasvakogust, mis jääb makku pikaks ajaks. Voodipeatsi tõstmine vähendab tagasijooksu võimalust. Soovitatav on haavandivastane ravi, kuigi selle efektiivsus on madal. Antiseptikumid on vastunäidustatud, kuna need suurendavad mao ummistust. Operatsiooni näidustused on: konservatiivse ravi ebaefektiivsus ja tüsistused (ösofagiit, söögitoru obstruktsioon, mao tõsine deformatsioon jne).

Hiatal songa raviks on palju kirurgilisi meetodeid. Neile esitatakse põhimõtteliselt kaks nõuet: 1) söögitoru-mao ristmiku ümberpaigutamine ja säilitamine diafragma all; 2) pideva ägeda kardiofundaalse nurga taastamine.

Huvitav operatsioon on POD-i antelateral liigutamine koos herniaalse ava tiheda õmblemisega.

R. Belsey teatas 1955. aastal esmakordselt transtorakaalsest söögitoru fundiplikatsioonist, millele järgnes fikseerimine diafragma külge V-kujuliste õmblustega. Taastumine 12% juhtudest. Paljud kirurgid õmblesid mao tavaliselt kõhu eesmise seina külge. Aastal 1960 L. Hill töötas välja tagumise gastropeksia protseduuri koos südame kalibreerimisega. Mõned kirurgid kasutavad kardia klapifunktsiooni taastamiseks esophagophundoraphyt (maopõhja õmblemine terminaalse söögitoruga).

Tüsistusteta hernia puhul on eelistatav transperitoneaalne juurdepääs. Kui song on kombineeritud stenoosist tingitud söögitoru lühenemisega, on parem kasutada transtorakaalset. Tähelepanu väärib ka transabdominaalne juurdepääs, kuna mõnel eeofagiidiga patsiendil on kahjustusi sapiteede mis nõuavad kirurgilist korrigeerimist. Ligikaudu 1/3 ösofagiidiga patsientidest põeb kaksteistsõrmiksoole haavandit, mistõttu on soovitatav ühendada hernia eemaldamine vagotoomia ja püloroplastikaga.

Levinud kirurgiline ravi on Nisseni protseduur koos nurga sulgemisega. 1963. aastal pakkus Nissen välja fundoplikatsiooni raviks hiatal song mida komplitseerib ösofagiit. Selle operatsiooni käigus mähitakse maopõhja ümber kõhuõõne söögitoru ja mao servad õmmeldakse söögitoru seinaga kokku. Kui söögitoru ava on eriti lai, õmmeldakse diafragma jalad. See operatsioon hoiab hästi ära kardioösofageaalse refluksi ja ei sega toidu väljumist söögitorust. Nisseni fundoplikatsioon on ühtviisi hea nii hernia raviks kui ka refluksi ennetamiseks.

Haiguse retsidiivid on haruldased, eriti kaugelearenenud juhtudel. Anatoomiliste suhete taastamine libiseva songaga viib refluksösofagiidi ravimiseni. Songide korral, mis on kombineeritud söögitoru lühenemisega söögitoru põletikust, tipptulemused annab B. V. Petrovski operatsiooni. Pärast fundoplikatsiooni lõigatakse diafragma ees lahti, magu õmmeldakse diafragma külge eraldi õmblustega ja see jääb mediastiinumi fikseerituks (kardia mediastinolisatsioon).

Pärast seda operatsiooni refluks kaob klapi olemasolu tõttu ja magu ei pigista, kuna diafragma auk muutub piisavalt laiaks. Diafragma külge kinnitamine takistab selle edasist nihkumist mediastiinumi. Nissen, kui kardia asub mediastiinumis diafragma tasemest kõrgemal kui 4 cm, soovitab sellistel patsientidel kasutada fundoplikatsiooni, kasutades transpleuraalset lähenemist, jättes kardia ülemise osa pleuraõõnde. B.V. Petrovsky kasutab nendel juhtudel klapi gastropllikatsiooni, mida saab teha transabdominaalselt, mis on eakatele patsientidele väga oluline.

Traumaatiline diafragmaalne song . Erilist vahet tuleks teha diafragma-interkostaalsetel songadel, kui diafragma rebend toimub selle kiudude alumise ribi külge kinnitumise kohas või herniate piirkonnas. pleura siinus. Nendel juhtudel ei lange herniaalne eend mitte vabasse pleuraõõnde, vaid ühte roietevahelisse ruumi, tavaliselt vasakule.

Kliiniline pilt. On ägeda elundi nihke sümptomid, mis ilmnevad pärast vigastust ja kroonilist diafragma songa.

Iseloomulik:

  1. hingamisteede ja südame häired;
  2. kõhuprobleemide sümptomid (oksendamine, kõhukinnisus, puhitus)

Tüsistused. Taastamatus ja rikkumine (30-40% kõigist DH-dest). Vigastuste järgsed herniad on rohkem altid kägistamisele.

Rikkumist soodustavad tegurid: defekti väiksus, rõnga jäikus, suur toidutarbimine, füüsiline stress. Kägistamise kliiniline pilt vastab soolesulguse kliinilisele pildile. Kui kõht on kägistatud, ei ole maosondi paigaldamine võimalik.

Diferentsiaaldiagnoos DG ja diafragma lõõgastumise vahel. Pneumoperitoneum.

Kirurgiline ravi. Transpleuraalsed või transabdominaalsed lähenemisviisid.

Diafragmaatiline song on patoloogia, mis areneb diafragma füsioloogilise ava laiuse suurenemise tagajärjel. Suurenenud ava kaudu võivad kõhuõõnes asuvad elundid osaliselt tungida rindkere piirkonda. Tavaliselt räägime mao kardiast, harvemini - fragmentidest peensoolde. Hiatal songa (HH) ravi viiakse läbi konservatiivse ravi või kirurgilise ravi abil. Sobiva meetodi valimisel võetakse arvesse hiatal songa tüüpi, kliinilise juhtumi iseärasusi, käigu tõsidust, tegelikke ja prognoositavaid tüsistusi.

Seda tüüpi songa osa selliste haiguste kogumassist on 2%. Tavaliselt avastatakse diafragma defekt pärast fluoroskoopilise uuringu tulemuste saamist. Diagnostilise uuringu määramise põhjuseks on sageli patsientide kaebused erinevate tööhäirete kohta seedetrakti. Kui diafragmasong jääb ravimata, lekib mao happeline sisu söögitoru seintesse. Selle tagajärjel kahjustub elundi limaskest, tekivad sellised patoloogiad nagu ösofagiit, stenoos, peptiline haavand, söögitoru perforatsioon jne.

On aksiaalne (libisev) ja paraösofageaalne song. Esimest tüüpi esineb 90% juhtudest. Aksiaalset hiataalset songa, erinevalt parasofageaalsest tüübist, iseloomustab mao kardia (klapi) tungimine rindkere.

Patoloogilised muutused põhjustavad sageli südamepuudulikkust, mis omakorda põhjustab ösofagiiti ja muid tüsistusi.

Libisevad herniad põhjustavad sageli sisemist verejooksu. Paraösofageaalsed herniad on tavaliselt kudede kinnijäämise tõttu keerulised. Sõltuvalt päritolu põhjustest eristatakse diafragma kaasasündinud ja omandatud patoloogiaid.

Defektide tekke põhjused ja haiguse sümptomid

Diafragma on õhuke kile, mis eraldab rindkere ja kõhuõõnde. Kile koosneb lihas- ja sidekoe. Tavaliselt on see staatiliselt kinnitatud ribide ja selgroo külge. Füsioloogilised avad diafragma piirkonnas on ette nähtud lülisamba, söögitoru ja veresoonte jaoks. Kui diafragma toiduava suureneb, võivad seedesüsteemi organid, sealhulgas magu, tungida selle kaudu rindkere. Kui mao piirkond ulatub läbi diafragma avause, ilmnevad patsiendil ebameeldivad sümptomid. Nende hulgas:

  • kõrvetised, mis tekivad kohe pärast söömist;
  • valu, mis on lokaliseeritud hüpohondriumis või rinnaku alumises osas ja mida süvendab füüsiline stress (ettepoole painutamine, köha jne). Valu esineb sagedamini, kui keha on horisontaalses asendis. Need võivad pärast võtmist spontaanselt kaduda vertikaalne asend, samuti pärast reflektoorset röhitsemist või oksendamist;
  • südamevalu, mida identifitseerib koronaarhaigus. Valulikud aistingud levinud abaluu ja vasaku küünarvarre piirkonda. Valu on kergesti leevendatav nitroglütseriini võtmisega. Läbivaatuse ajal EKG tüüp südame töö häireid ei tuvastata;
  • sagedane röhitsemine, mille käigus väljub õhk või toidujäänused;
  • düspepsia nähud, nagu raskustunne maos, ebamugavustunne, mis intensiivistuvad pärast söömist, täiskõhutunne ja varajane küllastustunne (kasvõi väikese toiduportsjoni neelamisel);
  • soolehäired, mida tavaliselt täheldatakse divertikuloosi või kaksteistsõrmiksoole haavandite korral.

Haiguse tüsistuste korral ilmnevad üldised sümptomid ilmekamalt. Neile lisanduvad muud funktsionaalsete häirete tunnused - äge vöövalu, kehatemperatuuri tõus, külmavärinad, üldine nõrkus, tugev higistamine, kahvatu varjund nahka. Need sümptomid on iseloomulikud kõhunäärmes ja sapipõies esinevatele põletikulistele protsessidele.

Seetõttu on enne diagnoosi panemist vajalik põhjalik diagnostiline uuring. Peamine diagnostiline meetod on radiograafia kontrastainega (baariumsuspensioon). Lisaks määratakse haiguse tõsiduse tuvastamiseks fibrogastroduodenoskoopia, mis on kõige enam informatiivne meetod mao ülemiste osade uuringud.

Ohtlikuks peetakse soolte või mao osa kägistamist, millega kaasneb tugev valu rinnus, oksendamine, väljaheite kinnipidamine ja tervise järsk halvenemine. Libisev (aksiaalne) hiataalsong, mis esineb progresseeruval kujul, põhjustab peritoniidi (kõhukelme põletik) arengut. Tüsistunud diafragma songa sümptomiteks on südamelihase rütmilise kontraktsiooni häired (ekstrasüstool, tahhükardia) ja viitavad vajadusele. erakorraline ravi. Peamised põhjused:

  • söögitoru jaoks ette nähtud diafragma ava moodustava sidekoe ebapiisav areng;
  • suurenenud intraabdominaalne rõhk, eriti kroonilise normist kõrvalekaldumise korral;
  • söögitoru veojõu divertikulid (söögitoru lihastoru seina üksikud või mitmed eendid). Patoloogia moodustub söögitoru seina ja ümbritsevate elundite sulandumise tõttu. Tavaliselt tekib deformatsioon põletikulise protsessi tõttu.

Kaasasündinud patoloogia kujutab endast tõsist ohtu imiku elule. Loote songa diagnoositakse juba perinataalne periood, mis võimaldab koheselt tagada vastsündinule arstiabi. Kaasasündinud arengu peamised põhjused patoloogilised muutused- regulaarne füüsiline ülepinge raseduse ajal, kroonilised haigused lapseootel emal tuvastatud hingamiselundid, kehv toitumine, suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine.

Patoloogia ravi

Juhtudel, kui diagnoositakse hiatal, viiakse ravi läbi konservatiivsete ja kirurgiliste meetodite abil. Patoloogia ravimeetodi valimisel võetakse arvesse selliseid tegureid nagu riskiaste ja kursuse keerukus. Operatsioon on näidustatud juhtudel, kui terapeutiline ravi ei anna soovitud tulemus. Konservatiivset ravi on soovitatav kasutada siis, kui herniaalne “kott” on väikese suurusega ja kägistamisoht on minimaalne. Programm uimastiravi Diafragmaalne song sisaldab:

Mõnel juhul on näidustatud antipsühhootikumide, antihistamiinikumide ja rahustite kasutamine. Patsientidel soovitatakse süüa väikeste portsjonitena. Päevane toit on jagatud 5-6 toidukorraks. Menüüs on valdavalt värsked, hoolikalt valmistatud road. Gastroenteroloogid soovitavad täielikult kõrvaldada suitsutatud, vürtsikad ja liiga soolased toidud, mis põhjustavad vesinikkloriidhappe suurenenud sekretsiooni.

Haiguse täielikuks ravimiseks peate kasutama operatsiooni. Kui song saavutab murettekitavad mõõtmed ja avastatakse siseorganite kahjustuse tunnuseid, määratakse patsiendile operatsioon. Operatsiooni käigus eemaldatakse herniakott ja õmmeldakse diafragma laienenud ava. Natiivse koe puuduse korral kitsendatakse diafragma avaus tehismaterjalidest "plaastrite" abil.

Haiguse ravi kodus

Diafragmaatilise songa konservatiivne ravi nõuab järgimist teatud reeglid mis aitab vältida haiguse edasist progresseerumist. Üldised soovitused patsientidele tõhus teraapia kodus:

Kui te joote naatriumvesinikkarbonaati mineraalvesi, ebamugavustunne alates suurenenud happesus, taastub hapete ja leeliste tasakaal ning vähenevad kõrvetiste sümptomid. Patoloogia sümptomid intensiivistuvad, kui patsient võtab horisontaalasendi. Sel põhjusel on soovitatav süüa hiljemalt kolm tundi enne magamaminekut.

Toitumisomadused ja rahvapäraste ravimite retseptid

Mängib olulist rolli heaolu ja taastumise parandamisel õige toitumine. Dieetoitumise põhimõtted hiatal songa diagnoosimiseks:

  • dieedi täiendamine kergesti seeditavate kõrge valgusisaldusega toiduainetega;
  • toidu põhjalik kuumtöötlemine ja mehaaniline jahvatamine. Eelistatakse kerge, pehme vedela konsistentsiga roogasid (sufleed, püreesupid, püreestatud pudrud). Putru on lubatud valmistada mis tahes teraviljast, välja arvatud riis. Pudru valmistamisel peate võtma 1,5 korda rohkem vett kui retseptis märgitud. Siis osutub mass keedetud. Lihatoite valmistatakse kõige paremini hakklihast (aurutatud kotletid ja lihapallid);
  • rohke vedeliku joomine. Iga päev on soovitatav juua vähemalt seitse klaasi vett.

Vahetult pärast söömist ei tohiks keha koormata füüsilise tegevusega. Kuid ka arstid ei soovita pikali heita. Horisontaalne asend aitab kaasa kõrvetiste tekkele ja muu avaldumisele ebameeldivad sümptomid haigused.

Traditsioonilise meditsiini retseptid:

Nende ravimite toime on suunatud ebameeldivate sümptomite (kõrvetised, röhitsemine, puhitus) kõrvaldamisele ja väljaheite normaliseerimisele, mis viib kõhusisese rõhu languseni.

diafragma - pindalalt suurim ja võib-olla kõige võimsam ja kõige olulisem kõhulihastest.

Diafragma on õhuke lihaste-kõõluste plaat, mis eraldab rindkere ja kõhuõõnde. Kuna kõhuõõnes on rõhk suurem kui rinnus, on diafragma kuppel suunatud ülespoole (sellepärast nihkuvad diafragma defektide korral kõhuorganid tavaliselt rindkeresse ja mitte vastupidi).

Diafragmal on kõõluste keskus ja lihaseline osa servades. Lihasosas eristatakse rinnaku, ribide ja nimmelihastega külgnevaid sektsioone. Diafragmal on loomulikud avad söögitoru, aordi ja alumise õõnesveeni jaoks. Diafragma lihaselise osa lõikude vahel on "nõrgad kohad" - nimme-kolmnurk (Bochdalek) ja kostosteraalne kolmnurk (Larrey lõhe). Herniad, mida ma nimetan diafragma songadeks, võivad tekkida läbi diafragma loomulike avade ja nõrkade kohtade.

Diafragmat katab ülalt intrathoracic fastsia, pleura ja keskosas perikardi, altpoolt intraabdominaalne fastsia ja kõhukelme. Diafragma retroperitoneaalse osaga külgnevad kõhunääre, kaksteistsõrmiksool, neerud ja neerupealised, mida ümbritseb rasvkapsel. Maks külgneb diafragma parema kupliga, põrn, maopõhi ja maksa vasakpoolne sagar külgnevad vasakuga. Nende elundite ja diafragma vahel on vastavad sidemed. Diafragma parempoolne kuppel asub kõrgemal (neljas roietevaheline ruum) kui vasakpoolne (viies roietevaheline ruum). Diafragma kõrgus sõltub põhiseadusest, vanusest ja patoloogiliste protsesside olemasolust rinnus ja kõhuõõnes.

Diafragma on peamine sissehingamise lihas, embrüogeneesis areneb see põikivaheseinast ja pleeuroperitoneaalsetest membraanidest. Diafragma motoorset innervatsiooni teostab freniline närv (C3-C5) ja aferentset innervatsiooni teostavad freniaalsed ja alumised roietevahelised närvid. Diafragma kokkutõmbumisel väheneb rindkeresisene rõhk ja suureneb kõhusisene rõhk. Sellisel juhul avaldab diafragma kopsudele omamoodi imemisefekti (intratorakaalne rõhk väheneb) ja sirgendab rindkere (suureneb kõhusisene rõhk), mis toob kaasa kopsumahu suurenemise.

Diafragmal on staatilised ja dünaamilised funktsioonid. Staatiline seisneb rõhuerinevuse säilitamises rinnus ja kõhuõõnes ning normaalsetes suhetes nende organite vahel. Dünaamiline väljendub hingamise ajal liikuva diafragma mõjus kopsudele, südamele ja kõhuorganitele. Diafragma liigutused soodustavad sissehingamisel kopsude laienemist, soodustavad venoosse vere voolu paremasse aatriumi, soodustavad venoosse vere väljavoolu maksast, põrnast ja kõhuõõneorganitest, gaaside liikumist seedetraktis, roojamine ja lümfiringe.

Vaatleme peamisi otse diafragmas esinevaid patoloogilisi protsesse ja selle osalemisega seotud patoloogilisi protsesse.

ÄGE PRIMAARNE DIAFRAGMATIIT

Äge primaarne diafragmatiit või Hedblomi sündroom (Joannides-Hedblomi sündroom) on äärmiselt haruldane ja seda iseloomustab infiltraatide moodustumine diafragmas. Diafragmatiidi etioloogia on ebaselge. Selle haigusega kaasnevad kopsupõletik, diafragmaatiline pleuriit. Arvatakse, et külgnevate elundite põletik on sekundaarne protsess.

Diafragma esmane müosiit on teine ​​diafragmatiidi vorm, mis võib tekkida Coxsackie viiruse põhjustatud infektsiooni korral. sellist diafragmatiiti kirjeldatakse erinevate nimetuste all: Bornholmi tõbi, pleurodeenia, epideemiline müalgia.

Mõlema diafragmatiidi vormi kliiniline pilt on sama. Valu on abaluu piirkonnas ja õlas. Valu on eriti väljendunud piki rannikukaarte. Mis muutub köhimisel, haigutamisel ja sügaval hingamisel väljakannatamatuks, valulik on ka ülakõhus ning kuulda on okkade häält rinnakelmesse. Märgitakse diafragma kõrget asendit ja selle kupli liikumatust. Pleuraefusioon puudub. Diafragmatiidi viirusliku iseloomu korral patoloogiline protsess kaasatud on skeletilihased.

Diafragmatiit eristub kuivast diafragmaatilisest pleuriidist, maohaavandist, pankreatiidist. Kuiva pleuriidi korral tekivad sageli diagnostilised vead.

Mitte vähem haruldased kui äge primaarne diafragmatiit on tuberkuloossed, süüfilised, eosinofiilsed ja seente granuloomid, mis põhjustavad diafragma lokaalset deformatsiooni, selle paksenemist selles piirkonnas ja kontuuride hägustumist. Kasuistika on diafragma pneumotseli tekkimine kunstliku pneumoperitoneumi kasutamisel. Diafragma fibromuskulaarsetesse elementidesse gaasi väljaulatuvasse piirkonda ilmub mullikujuline puhastus.

DIAFRAGMA KASVAJAD

Diafragma healoomulised kasvajad pärinevad lihas-, kiud-, rasv- või närvikoest. Kirjeldatud on ka maksa ja neerupealiste embrüonaalsest emakavälisest koest pärit adenoome. Sageli on see asümptomaatiline ja kiiritusuuringuga tuleb seda eristada supra- ja subdiafragmaatilise lokaliseerimisega kasvajatest. dermoidsete või muu iseloomuga (traumajärgsete, mesoteliaalsete) tsüstide äratundmine põhineb sonograafia või kompuutertomograafia andmetel.

Primaarsed pahaloomulised kasvajad, reeglina esindavad erinevaid sarkoomide variante. Nende kasvuga kaasneb valu, mis on tingitud pleura ja kõhukelme kahjustusest. Kasvaja avastatakse kiiritusuuringuga, kuid seda tuleb eristada naaberorganist diafragmasse kasvavast kasvajast. Kui pleuraõõnde ilmub efusioon, võib seda olla raske eristada kopsuvähist või pleura mesotelioomist.

Mis puudutab pahaloomulise kasvaja metastaase diafragmas, siis moodustavad need naastud või poolkerakujulisi moodustisi, mida ei ole kerge metastaasidest eristada. külgnev pleura või kõhukelme.

DIAFRAGMA SÕNG

Diafragmaalsed herniad võivad olla kaasasündinud või omandatud. Diafragma kaasasündinud või traumaatiliste defektide kaudu võib kõhukelme koos omentumiga või harvemini soolestiku aasaga ulatuda pleuraõõnde. Traumaatiliste hernia korral kukuvad kõhuseina organid ilma kõhukelmeta (valesong). Väga harva ulatub kops välja kõhuõõnde. See juhtub siis, kui kõhuõõne organid ühinevad kopsuga ja tõmbavad selle seejärel läbi herniaalse avause. Kõige sagedamini tekivad herniad diafragma söögitoru avauses. Evansi andmetel esineb diafragmaalsongasid 3,4%-l röntgenuuringu läbinud inimestest.

N.S. Pilipchuk, G.A. Podlesnõh, V.N. Pilipchuk (1993) jälgis 36-aastast patsienti K., kes sattus kliinikusse kopsutsüsti diagnoosiga, mis avastati ajal. ennetav läbivaatus. Ma ei esitanud kaebusi. Vereanalüüsid on normaalsed. Röntgenuuringul selgus, et tsüst paiknes anteromediaalses pleurodiafragmaatilises siinuses. Esialgne diagnoos: kopsu tsüst või kasvaja. Patsiendile pakuti operatsiooni, millega ta nõustus. Pärast torakotoomiat ja alasagara eraldamist diafragmast avastati diafragmasong. Hernial kott isoleeritakse ja avatakse. Selles oli õlitihend. Seda vähendati ja herniaalsele avale asetati rahakotist siidist õmblus. Pärast operatsiooni oli patsiendi üldine seisund rahuldav ja taastus.

Suurte herniatega võivad kaasneda hingamisteede ja südameprobleemide sümptomid. Mao ja soolte talitlushäired ilmnevad kõige sagedamini vasakpoolsete herniatega. Epigastimaalses piirkonnas ilmneb tuim valu, mis intensiivistub pärast füüsilist aktiivsust. Valu võib kiirguda abaluude piirkonda. Lisaks võib kõhu painutamisel häirida söögiisu, ilmneda iiveldus, düsfaagia või röhitsemine koos luksumisega. Kui jämesool siseneb herniaalsesse kotti, põhjustab see kõhukinnisust, õhupuudust ja südamepekslemist.

Diafragma songade kõige ohtlikum komplikatsioon on nende kägistamine. Kujuneb kliiniline pilt ägedast kõhust, mis sõltub kägistatud elundist. Kui magu või sooled on pigistatud, tekib obstruktsioon. Röntgendiagnostika on määrav.

Diafragma songa tuleks eristada diafragma lõdvestumisest. Herniale on iseloomulik eend diafragma kupli kohal. Hernia piirjooned võivad muutuda kehaasendi muutumisel.

DIAFRAAGMA LÕDVASTAMINE

Diafragma lõdvestamine – termini pakkus välja Wieting; Praegu on enamiku autorite poolt aktsepteeritud nimetada ühepoolset püsivat kõrget seisu äärmiselt hõrenenud, kuid säilitades diafragma järjepidevuse selle kinnituste olemasolul tavapärases kohas.

Diafragma lõdvestumine on vähem levinud kui diafragma song. Reeglina täheldatakse diafragma vasaku kupli lõdvestamist ja üliharva - paremat. Erinevalt herniast ulatub lõõgastumise ajal kogu diafragma kuppel välja. Diafragmas olevad lihaselemendid on säilinud, kuid need on järsult atroofeerunud. Lõõgastumine võib olla kaasasündinud või omandatud (frenia- ja sümpaatilise närvi kahjustuse korral).

Diafragma kuppel tõuseb ja ulatub mõnikord ees oleva kolmanda ribi tasemele, surub kopsu kokku ja võib südame nihkuda. Tekivad õhupuudus, südamepekslemine, arütmia, stenokardia, düsfaagia, valu epigastimaalses piirkonnas, mao verejooks. Lisaks füüsilistele andmetele röntgenuuring ja CT skaneerimine. Kui diafragma lõdvestub, on diafragma kuppel ümardatud ja pneumoperitoneumi korral jaotub õhk ühtlaselt diafragma ja mao või maksa vahel. Diagnoosimisel lähtutakse ka kõhuõõneorganite rindkere vastavasse poole liikumisest, kopsu kokkusurumisest ja mediastiinumi elundite nihkumisest. Herniaalse ava puudumise tõttu on kägistamine võimatu. Nende kahe seisundi diferentsiaaldiagnostika vead on väga haruldased ja näitavad arsti tähelepanematust. Piiratud parempoolne lõdvestus eristub kasvajatest ja kopsu tsüstid, südamepauna, maks.

Ravi. Kui on hääldatud kliinilised sümptomid on näidustatud kirurgiline ravi. Operatsioon seisneb ümberasustatud isiku alla toomises kõhuõõne organid normaalsesse asendisse ja õhenenud diafragma dubleerimise moodustumine või selle plastiline tugevdamine sünteetiliste mitteimavast materjalist võrguga.

DÜSTOOPIA, DICHSTINEESIA JA DIAFRAGMADÜSTOONIA

Diafragma düstoopia väljendatuna kogu diafragma, ühe diafragma poole või selle mis tahes osa kõrges või madalas asendis. Diafragma kaasasündinud kahepoolne kõrge asend on äärmiselt haruldane. Füsioloogilistes tingimustes areneb diafragma tõus raseduse ajal, mitmel juhul esineb diafragma kõrge asend. patoloogilised seisundid- astsiit, tugev kõhupuhitus, soolesulgus, difuusne peritoniit, hepatosplenomegaalia. Radioloogiliselt täheldatakse südame diafragma külgneva ala suurenemist ja kostofreeniliste nurkade teravnemist.

Diafragma ühe poole kõrgel positsioonil on sama palju põhjuseid. Põhjuseks võib olla kopsumahu vähenemine samal küljel atelektaaside, kollapsi, tsirroosi, trombemboolia, hüpoplaasia tagajärjel. Selle põhjuseks võib olla diafragmatiit, subdiafragmaatiline abstsess, suur tsüst või kasvaja subfreenilises piirkonnas, tugevalt laienenud kõht ja laienenud põrna kõverus. Ja loomulikult on ühe poole diafragma tõus selgelt väljendunud, kui freniline närv on kahjustatud. Mõningaid loetletud tingimusi tuleb käsitleda üksikasjalikumalt.

Piiratud peritoniit ülakõhus kaasneb sekundaarse ägeda diafragmatiidi tekkega. Selle tunnused: diafragma vastava poole deformatsioon ja kõrge asend, selle liikuvuse piiratus, ebaühtlased ja hägused piirjooned, diafragma vahejala kontuuride paksenemine ja hägustumine, vedeliku kogunemine kostofreenilisesse siinusesse, atelektaaside kolded ja infiltratsioon kopsupõhjas. Need sümptomid viitavad võimalikule abstsessi moodustumisele subfreenilises ruumis ja maksa ülemises osas. Abstsessi teket tuvastatakse sonograafia, CT või MRI abil ning kui see sisaldab gaase, siis radiograafiat.

Frenic närvi kahjustus, olenemata selle iseloomust (sünnitrauma, vigastus, poliomüeliit, mürgistus, aneurüsmiga kokkusurumine, kasvaja invasioon, kirurgiline sekkumine) viib diafragma vastava poole aktiivsete liikumiste kadumiseni ja selle tõusuni. Esialgu on nõrgenemine hingamisliigutused, siis lisandub nende paradoksaalsus, mis ilmneb demonstratiivselt Hitzenbergeri või Mülleri testi käigus. Sissehingamisel registreeritakse kupli kahjustatud osa tõus ja mediastiinumi nihkumine tervele küljele. Rõhutame, et tervetel inimestel leitakse väikeseid paradoksaalseid liigutusi väga harva ja ainult diafragma eesmistes osades.

Diafragma düskineesiate ja düstooniate korral hõlmab erinevaid selle toonuse ja hingamisliigutuste häireid. Enamik neist on seotud neuromuskulaarsete haiguste, rinnakelme, kõhukelme, lülisamba ja ribide ägedate põletikuliste ja traumaatiliste kahjustustega ning mürgistustega. Psühhogeenne toime, näiteks äkiline hirmutunne, võib põhjustada lühiajalist diafragma spasmi. Hüsteeria korral täheldatakse bronhiaalastma, teetania ja strühniini mürgitust toonilised krambid diafragma: viimane asub madalal, lamedana ja hingamise ajal liikumatult.

Fluoroskoopia näitab selgelt diafragma kloonilist spasmi (luksumine, nutt), mis esineb mitmete patoloogiliste seisundite korral (vaimsed häired, entsefaliidi ja insuldi tagajärjed, ureemia, alkoholimürgitus jne). Kraanil täheldatakse nutmise hetkel diafragma kiiret langetamist väljahingamise hetkel ja selle edasist naasmist algasendisse.

Paljud autorid on kirjeldanud tikkide (diafragma korea) ja diafragma laperduse ilminguid. Tikid on erineva sagedusega lühikesed kloonilised kokkutõmbed ja võbelused on äärmiselt sagedased (kuni 200–300 minutis) kontraktsiooniparoksüsmid, mida täheldatakse psühhopaatia ja entsefaliidi korral. Omapäraste häirete hulgas on atetoos - diafragma lihaskimpude väikesed ebaregulaarsed kokkutõmbed nii sisse- kui ka väljahingamisel, mida täheldatakse emfüseemi korral, vaimuhaigus ja entsefaliit.

Diafragma madal asukoht ja selle liikuvuse piiratus on iseloomulikud raskete obstruktiivsete kopsukahjustuste korral. hajus emfüseem. Kahepoolse pneumotooraksi korral täheldatakse diafragma taseme kerget langust. Ühepoolne pneumotooraks (eriti klapp) ja pleuraefusioon (enne adhesioonide teket) põhjustavad kupli vähenemist selle küljel.

LAPSUSÜNDROOM

Khilaiditi sündroomi iseloomustab käärsoole osa nihkumine pleura külge. Seda seisundit esineb sagedamini meestel kui naistel ja ainult harvadel juhtudel lastel.

N.S. Pilipchuk, G.A. Podlesnõh, V.N. Pilipchuk (1993) täheldas seda sündroomi ühel lapsel. Süda oli nihkunud vasakule ja anamneesis oli sagedane bronhiit. Arvestades madalat palavikku, isutust, kõhnumist, nõrkust, higistamist, diagnoositi dissemineerunud kopsutuberkuloos ning patsienti raviti kuu aega tuberkuloosivastase raviga. Röntgenpildil on paremas kopsus fookusvarjud ja õõnsused, vasakul kopsu läbipaistvuse vähenemine. Ravi tulemusena positiivset dünaamikat ei saavutatud. Arvestades düspeptilist sündroomi, tehti mao ja käärsoole kontrastaine uuring. Käärsoole aasad leiti paremast poolrindkerest. Saadud tulemuste põhjal tehti õige diagnoos.

Khilaiditi sündroomi kulg võib olla ilma kliiniliste ilminguteta ja avastatakse tavaliselt juhuslikult Röntgenuuring seedetrakt. Kuid sagedamini on kõhukinnisus, valu paremas hüpohondriumis, mis kiirgub õlale ja abaluu alla. Mõnikord on häireid südamerütm ja õhupuudus. Valu võib sarnaneda ka maksakoolikutega. Paremas hüpohondriumis lokaliseeritud valu peetakse mõnikord ekslikult sapipõie haiguseks. Kahtlus, et juhtum puudutab Khilaiditi sündroomi, tekib siis, kui maksa löökpillide tuhmusega piirkondades tuvastatakse trummikile löökpilliheli. Lisaks on võimalik mao nihkumine ja laienemine.

Haiguse diagnoos põhineb mao ja soolte röntgenuuringul: määravaks teguriks on radioloogiliselt määratud soolestiku interpositsioon maksa ja diafragma parempoolse kupli vahel.

DIAFRAGMA KAHJUSTUSED

Diafragma terviklikkuse rikkumine tekib tuli- või terarelva vigastuse, katkise ribi otsa või rindkere vigastuse, äkilise järsk tõus intraabdominaalne rõhk. Diafragma kahjustamise võimalusest annab märku haava (haavaava) asukoht 6. ribi tasemest allpool. Suletud kahjustus täheldatud transporditrauma, kõrgelt kukkumise ja sissepääsu ajal mõningatel juhtudel raskete esemete tõstmisel, sünnituse ajal, tugeva oksendamise ja köhimisega (nn spontaansed rebendid).

Sõltumata päritolust võivad diafragma rebendid olla nii tüsistusteta kui ka keerulised. Viimaste hulka kuuluvad vigastused, millega kaasneb kõhuõõne organite transdiafragmaatiline prolaps (prolaps) rinnaõõnde. Paljud autorid nimetavad prolapsi "vale diafragmaalsongaks", erinevalt tõelistest diafragmaalsongidest, mille korral prolapsi organeid ümbritseb herniaalne membraan, sealhulgas kõhukelme ja pleura.

Olenevalt rebenemise asukohast ja suurusest, pneumotooraksi, hemotoraksi olemasolust või puudumisest, kopsu- ja rindkere luustiku kahjustusest on kliiniline pilt mitmetahuline – šokist koos hingelduse ja vereringe kollapsiga kuni suhteliselt tagasihoidliku hingamishäireni, kerge valuni. raskustunne epigastimaalses piirkonnas.

Väikeste rebendite korral ei ole kiiritusnähud rikkad. Sonograafia abil tuvastatakse hemorraagia pleuraõõnde ja diafragma liigutuste nõrgenemine. Röntgenikiirgus näitab diafragma kahjustatud osa kõrget positsiooni ja selle liikuvuse piiramist; tuvastada hemotooraks (mõnel juhul lokkis), hemopneumotoraks, kopsuverejooks. Harvadel juhtudel tungib gaas väikestes kogustes kõhuõõnde. Tulevikus võivad tekkida pleura nöörid ja adhesioonid, mis muudab prolapsi äratundmise keeruliseks. Diafragma rebendile viitab ka maksa ülemise osa kahjustuse tuvastamine kompuutertomogrammidel ja samal ajal hemotoraaks.

Kiirguspilt muutub dramaatiliselt kõhuorganite prolapsi korral rindkereõõnde, see tähendab traumaatilise päritoluga diafragmaatilise hernia moodustumisega.

Diafragma valu võib põhjustada mitmed tegurid, sealhulgas järgmised:

  • Vigastused (avatud või suletud);
  • Diafragmaatiline song (seotud traumaga või mittetraumaatiline, mis omakorda võib olla kaasasündinud või omandatud);
  • Hiatal song (libisev või paraösofageaalne). Esimesel juhul liigub kardiaga külgnev mao osa ja muutub hernial koti segmendiks.

Selline song võib olla fikseeritud või fikseerimata, kaasasündinud või omandatud. Teisel juhul liigub maovõlv või soolestiku osa rinnaõõne keskossa, samas kui kardia jääb samasse kohta. Paraösofageaalse songa korral on kägistamisoht, libiseva songa puhul on see võimalus välistatud.

  • Diafragma lõdvestamine (kaasasündinud või omandatud, absoluutne või mittetäielik) - diafragma hõrenemine ja liikumine rinnaõõnde koos läheduses asuvate organitega kõhupiirkond. Diafragma kinnituspiirkond jääb samasse kohta.

Diafragma valu põhjused

Diafragma valu põhjused on vigastused ja hiatal song. Diafragma kinnised vigastused võivad tekkida liiklusõnnetuste, suurelt kõrguselt kukkumise ja tugeva surve tõttu kõhule. Kõhusisese rõhu kiire tõusu tõttu võib tekkida diafragma rebend. Reeglina on kahjustatud piirkond koondunud piirkonda kõõluste keskus või selle ühenduskohas diafragma lihassegmendiga. Peaaegu kõigil juhtudel on selle vasak kuppel purunenud.

Diafragma valu põhjus võib olla diafragma song. Selle patoloogia tagajärjel nihkuvad kõhukelme elundid diafragma kahjustatud piirkondade kaudu rinnaõõnde. Tõelise songa korral esineb herniaalne ava ja kott. Kui hernia ei ole seotud diafragma vigastusega, võib selle moodustumise põhjuseks olla diafragma mis tahes defektid. Kaasasündinud song tekib seetõttu, et lootel ei olnud sünnieelsel perioodil rindkere ja kõhuõõne liigeste täielikku sulandumist. Diafragma nõrgestatud piirkondade tõeline hernia tekib siis, kui rõhk kõhukelme sees suureneb ja seda iseloomustab kõhukelme organite vabanemine rinnaku piirkonna või nimmepiirkonna kaudu. Hiatal songa tekkimisel nihkub söögitoru alumine segment, osa maost ja mõnikord ka soolestiku silmused selle kaudu rinnaõõnde.

Diafragma valu põhjus võib olla selle lõdvestumine. Kui diafragma lihased pole piisavalt arenenud, loetakse lõdvestus sünnipäraseks. Diafragma närvi kahjustuse korral räägime omandatud lõõgastusest. Kui diafragma lõdvestub, muutub see õhemaks ja liigub koos läheduses asuvate organitega rinnaõõnde.

Diafragma valu sümptomid

Diafragma valu sümptomid äge periood hõlmavad häireid südame-veresoonkonna ja hingamisteede töös, verejooksu, vere ja õhu kogunemist pleuraõõnde, luumurrud, kopsude kokkusurumine, elundite nihkumine mediastiinumi piirkonnas. Diafragma vigastuse sümptomiteks võivad olla iseloomulike helide esinemine rindkere koputamisel, samuti soolestikus spetsiaalse kuulamise ajal, väljaheiteprobleemid, eriti soolesulgus. Diafragmaatilise songa korral tekib raskustunne ja valu epigastimaalses piirkonnas, rinnus, ribide all, hingamine muutub raskemaks, südametegevus on häiritud, sümptomid võivad tugevneda pärast rasket sööki. Rindkerest võib kosta kohinat, lamades võib tugevamini tunda õhupuudust, peale söömist võib tekkida oksendamisreaktsioon. Kui söögitorus on painutus, imendub vedel toit palju halvemini kui tahke toit.

Diafragma valu sümptomiteks on hiatal song valulikud aistingud rinnaku taga, mis võib põhjustada nii põletustunnet kui ka tuima valu. Hiatal songa korral tekib ebamugavustunne ja valu maoõõnes, hüpohondriumis, kiirgudes südame piirkonda, samuti õla- ja abaluu piirkonda. Lamamisasendis ja kehalise aktiivsuse ajal tugevneb valu, võivad tekkida röhitsemine ja kõrvetised, tekib aneemia.

Valu diafragma all

Peamised diafragmaaluse valu põhjused lisaks traumadele ja kahjustustele on diafragmasong, hiatal song või selle lõdvestumine. Sellest tulenevad nähtused on sageli üksteisega sarnased ja võivad sisaldada järgmisi tegureid:

  • Raskustunne ja valu epigastimaalses tsoonis;
  • Valu rinnus;
  • Valulikkus ribide all;
  • õhupuudus (süveneb lamades);
  • Mõjutatud poolel rinnus müristamine;
  • Südame rütmihäired;
  • aneemia;
  • Verejooks (sageli varjatud, mõnikord väljendub oksendamises, võib ilmneda tõrvajas väljaheide);
  • Oksendamine, vedela toidu väljutamise raskus (esineb söögitoru painutamisel).

Valu diafragmas

Diafragma valu nõuab põhjalikku uurimist, samuti diferentsiaaldiagnostika kopsude, maksa ja perikardi kotti neoplasmidega. Vigastustega seotud valu diafragmas nõuab kiiret sekkumist arstiabi. Kui hernia moodustub ja süveneb, määratakse patsiendile röntgenuuring. Olenevalt uuringu tulemustest ja kaasnevad sümptomid kvalifitseeritud spetsialist määrab kirurgilise või konservatiivse ravi.

Valu diafragmas raseduse ajal

Diafragma valu raseduse ajal võib olla seotud hiatal songa tekkega. Sellist patoloogiat on mitut tüüpi: libisev, parasofageaalne või segatüüp; võimalik on ka söögitoru kaasasündinud lühike struktuur koos mao rindkere paigutusega. Rasedate naiste libisemissongasid esineb sagedamini kui teistel, enamasti üle kolmekümneaastastel naistel, sagedamini mitut poeginud naistel. Sellise patoloogia arengut raseduse ajal soodustavad diafragma ja alumise söögitoru sulgurlihase toonuse langus, rõhu tõus kõhuõõnes ja söögitoru difuusne spasm raseduse toksikoosi ajal, millega kaasneb oksendamine. Kliinilised ilmingud raseduse ajal reeglina ei erine üldistest. Sageli on see põletustunne epigastimaalses piirkonnas, kõrvetised, röhitsemine ja neelamishäire.

Hiatal songa märk võib olla oksendamine, mis esineb raseduse viimasel kuul. Aneemia, mis ei kao kuueteistkümne nädala pärast, võib samuti viidata songa olemasolule. Rasedate naiste ravi lähenemine on alati individuaalne ja nõuab hoolikat diagnoosimist, mis põhineb haiguse täielikul pildil.

Diafragma valu diagnoosimine

Diafragma valu diagnoositakse koputades rindkere piirkonda, kuulates soolestikku, samuti kõhukelme, rindkereõõne, mao, peen- ja jämesoole röntgenipilte. Röntgeniuuringu meetod on diafragma valu diagnoosimisel juhtival kohal.

Diafragmaalsonga diagnoosimisel võetakse arvesse vigastuste esinemist, hinnatakse rindkere liikuvust, kahjustatud poole roietevahelise ruumi seisundit. Mõnel juhul täidetakse patsientide kõhuõõne diagnostilistel eesmärkidel gaasidega, mis võimaldab röntgenpildil paremini näha kõhukelme kasvajaid ja nende seost lähedalasuvate organitega. Pneumoperitoneograafia (gaaside kunstlik süstimine) tehakse tühja kõhuga all kohalik anesteesia pärast soolte ja põie tühjendamist.

Hiataalsonga kahtluse korral saab lisaks röntgenuuringule teha ka ösofagoskoopiat - söögitoru sisepinna uurimist spetsiaalse instrumendi abil.

Diafragma valu ravi

Diafragma rebenemise või vigastuse korral esineva valu ravi seisneb kiires kirurgilises sekkumises, mis seisneb defektide õmblemises pärast kõhuorganite allapoole nihutamist.

Diafragmaatilise songa korral on kägistamisohu korral näidustatud ka kirurgiline sekkumine. Kui defektide suurus on liiga suur, on võimalik paigaldada nailon-, nailon-, lavsan- või muud proteesid. Hernia kägistamisel nihkub nihkunud elund kõhuõõnde, kui see ei ole võimalik, tehakse see ektoomia, mille järel defekt õmmeldakse. Hiatal songa korral kasutatakse tüsistuste puudumisel konservatiivseid ravimeetodeid, sealhulgas kõhuõõnesisese rõhu tõusu vältimist ja söögitoru limaskesta põletiku vähendamist. Patsiendil on soovitatav hoida magamise ajal pea kõrgendatud asendis, samuti on oluline kontrollida soolte tööd. Patsient ei tohiks olla asendites, mis soodustavad refluksi. Soovitatav on süüa väikseid, kuid sageli. Ärge sööge toitu vahetult enne magamaminekut. Patsiendile määratakse valgurikas dieet, samuti ravimid lokaalanesteesiaks, spasmolüütikumid ja. kokkutõmbavad ained, rahustid ja vitamiinipreparaadid. Verejooksu korral, samuti ebaefektiivsuse korral konservatiivsed meetodid Ravi on ette nähtud operatsioon. Diafragma valu ravi selle lõõgastumise ajal toimub ka kirurgiliselt.

Diafragma põletik (diafragmatiit) võib olla äge ja krooniline, mittespetsiifiline ja palju harvem spetsiifiline.

Kergete diafragma põletiku korral toimub laienemine veresooned, siis lisanduvad lümfangiidi nähtused. Põletikunähtuste suurenedes ilmnevad diafragma koe turse ja väikerakkude infiltratsioon, üksikud lihaskiud muutuvad homogeenseks ja lagunevad fragmentideks. Tekib flegmonoosne pandiafragmatiit, mida mõnikord komplitseerib diafragma mädane sulamine ja enam-vähem olulise defekti moodustumine.

Diafragma põletiku sümptomid

Diafragma sekundaarsed kahjustused, mis arenevad subdiafragmaatilise abstsessiga koos külgnevate maksa- või kopsuabstsessidega, taanduvad põhipatoloogiaga võrreldes taustale (välja arvatud diafragma piirkonna mädase sulamise korral). Mittespetsiifiline diafragmatiit omandab iseseisva tähtsuse harvematel juhtudel, kui see võtab haiguse pildis peamise koha ja avaldub diafragmaatilise sümptomikompleksina, mille tuvastas esmakordselt M. M. Vicker (1926). Viimane koosneb valu ilmnemisest diafragma kinnituspiirkonnas rindkere seina külge, levides kõhtu, valust nende piirkondade palpeerimisel ja kõhulihaste piiratud või hajutatud pingest. Selle sümptomite kompleksi ilmnemine alasagara kopsupõletiku ja diafragmaalse pleuriidi korral on hästi teada, kui see võib viia ägeda kõhu diagnoosimiseni. Sageli osutub see positiivseks phrenicuse sümptomiks. Üks diafragmatiidi diferentsiaaldiagnostilisi tunnuseid on suurenenud valu puudumine liikumise ajal.

Diafragma sümptomite kompleksi tekkimine näitab tavaliselt esmase põletikulise fookuse olemasolu diafragma läheduses. Iseloomulik on see, et diafragma põletiku esimestel päevadel on harva võimalik tuvastada auskultatoorseid või löökpillide muutusi, mis kõige sagedamini ilmnevad alles 3. päeval. Selleks ajaks mõjutatud poolel tekkiv löökpillide tuhmumine sõltub efusiooni ilmnemisest ja diafragma taseme tõusust. Ka alasagara kopsupõletiku auskultatiivsed nähud ei ilmne kohe. Mõned peavad sellist sekundaarset diafragmatiiti supradiafragmaatiliseks pleuriidiks, kuid diafragmatiidi puhul on esikohal diafragma funktsiooni häire.

Supradiafragmaatilisest esmasest põletikukoldest põhjustatud diafragma ägeda põletiku kirurgiline tähtsus seisneb vajaduses eristada seda ägedad haigused kõhuõõnde, kui on vajalik erakorraline operatsioon.

Subdiafragmaatilise peritoniidi või abstsessi korral, eriti kui need on põhjustatud anastomootiliste õmbluste operatsioonijärgsest puudulikkusest, võib tekkida subfreeniline-pleura või subfreeniline-kopsu (mõnikord perikardi) fistul. Diafragma hävitamist koos selle kohal asuvate haavanditega täheldatakse palju harvemini. Kirjanduses on 4 läbimurdejuhtumi kirjeldust subfreeniline abstsess diafragma kaudu kopsukoesse, millele järgneb iseparanemine. Selline soodne tulemus on aga erand, sagedamini surevad patsiendid sellise kohutava tüsistuse tõttu. Mädane diafragmatiit koos nekroosi ja subfreenilise-kopsufistuli moodustumisega kaasneb äkiline köha koos rohke rögaga, mis on tavaliselt subfreenilise eksudaadiga samalaadne, koos õhupuudusega. Kui pleura on läbimurre, tekib äge valu külje- ja alaseljas (nagu ühel meie patsiendil ilmneb Pasternatsky sümptom), hingamisraskused ja kollaps. Sellistel juhtudel tuleb pleuraõõs tühjendada. Kui subfreeniline-kopsu- või pleura fistul, mis mõnikord suhtleb mao valendikuga, omandab krooniline kulg, siis tuleb see kirurgiliselt kõrvaldada. Kus suurt tähelepanu tuleks anda diafragma plastilisele kirurgiale, kasutades oma kudesid (alloplastiliste proteeside kasutamine mädanemise ajal on vastunäidustatud!).

Diafragma krooniline põletik

Krooniline mittespetsiifiline diafragmatiit (tavaliselt ägeda diafragmatiit) avaldub sümptomitena, mis on omased jääkmõjud pleuriit ja radioloogiliselt kõrgel seisev lamenenud või deformeerunud diafragma kahjustatud piirkonnas, piiratud liikuvus ning väljendunud pleura katted ja adhesioonid. Krooniline diafragmatiit võib põhjustada diafragma piiratud lõdvestumist, soodustada traumaatilise ja mõnikord spontaanse rebenemise tekkimist.

Diafragma spetsiifiline põletik

Diafragma spetsiifilistest põletikest täheldatakse kõige sagedamini tuberkuloosset diafragmatiiti ja ainult väga harvaesineva patoloogia kujul on süüfilise ja seenhaiguse (aktinomükoos). Peaaegu kõigil tuberkuloosse pleuriidiga patsientidel areneb pindmine diafragmatiit. Miliaarse tuberkuloosi korral võib kannatada diafragma lihaskiht. Aktinomükoosiga mõjutab diafragma sekundaarselt jämesoole kopsud, mao või põrna nurk. Diafragma igemekahjustused võivad olla primaarsed või sekundaarsed.

Artikli koostas ja toimetas: kirurg